Abstrakt
Dialog har mange ansikter: den forener, den skiller, den lytter, har som mål å forstå den andre, for å nevne noen. Artikkelen vil fremme tanken om at profesjonell hjelp bør hvile på dialog mellom bruker og fagperson. Det er ikke nok at fagpersonen har kunnskap og kompetanse, han bør også utvikle en kyndighet i å kunne formidle disse til fordel for brukeren. Dialogen er plattformen til utvikling av nyttig hjelp.

Nøkkelord
Dialog - Språk - Brukermedvirkning

Dialog
Ordet kommer av det greske ''dialegomai'', og betyr ''å samtale'' (dia - gjennom; logos - ord, fornuft). Sokrates (479 - 399 f.Kr.) og hans elev Platon (427 - 347 f.Kr.) introduserte den vestlige verden til dialog som kommunikasjonsform. Dialog ble en metode som hadde til hensikt å utvikle innsikt om sannheten. Ikke sannhet som noe objektivt, men mer som en mulighet i hvert enkelt menneske, men som glemmes ved fødselen. Gjennom dialogen mente Sokrates å kunne forløse denne sannheten som en jordmor forløser et barn.

Sokrates og slaven Menon førte en dialog imellom seg rundt spørsmålet, ''hva er godhet?'' De resonerte seg fram til noe nyttige spørsmål; Kan godhet erkjennes? Kan godhet oppøves? Kan godhet læres? For å vise at erkjennelse er å kalle fram i bevisstheten en kunnskap som allerede er der når vi fødes, spør Sokrates et spørsmål til en slave om en geometrisk instrument. Gjennom spørsmålet piller han fram i slavens bevissthet en innsikt om geometri som slaven selv ikke visste at han hadde. Slaven hadde den i seg, men hadde glemt den ved fødselen. Læring gjennom nysgjerrige spørsmål, svar, og dialog, ble for Sokrates en måte å huske en sannhet som vi alle bærer i oss, men i en glemt form.

Vi kan si at våre ''sannheter'' avhenger av våre ulike ståsteder i tilværelsen. Våre perspektiver bestemmes av vår kulturelle og sosiale bakgrunn, av alder, utdannelse, kjønn, utdannelse, osv. Sannheter er ikke eksisterende objektive objekter men sosiale meningsbærende intersubjektive konstruksjoner, som blir til underveis i de dialogiske samtalene mellom meg og den andre (Andersen, 2013; Anderson, 1997; H. Anderson & Gehart, 2007; Bruner, 1990).

Martin Buber skriver in sitt mesterverk «Du og Jeg» (1923) (Buber, 1970): Alt virkelig liv er i møter. Vi må møte andre for å finne oss selv. Bare gjennom andres blikk ser vi oss selv. For «no eye can see itself.»

I vår kultur har det nærmest blitt slik at det tas for gitt at fagperson som ''ekspert'' forteller brukeren om hva som er den beste og riktige hjelpen. Det man dog bør huske på er at fagperson og bruker lever i, og beveger seg i forskjellige sosiale, språklige og kulturelle verdenen med ulik virkelighets- og meningsoppfatning (Gergen, 1994; Gergen & Davis, 1985; Lock & Strong, 2014). Det er mer i «du og jeg» at bruker og fagperson, gjennom meningsutveksling kan skape fellesforståelser og konsensus om hva som kan være nyttig eller mindre nyttig hjelp. Mening er med andre ord ingen oppfinnelse, noe som eksisterte forut, men samskapes prosessuelt mellom bruker og fagperson i dialog og språk: veien blir til mens man går!

Disse språklig og dialogiske samskapende prosesser er ikke bare med på å avklare om et hjelpetiltak kan være nyttig eller ikke, men de er også identitetsdannende. I det fagperson lytter andektig og oppriktig og gjør forsøk på å forstå brukeren, så vil brukeren utvikle opplevelsen av å være sett, hørt og verdsatt (Anderson, 1997; H. Anderson & Gehart, 2007), og dette er primærbehov som alle mennesker søker å få dekket. Når brukeren sitter med en opplevelse av at fagpersonen er genuint interessert i han, så vil selvfølelse styrkes og selvbildet utvikles. Denne utviklingen hviler på speiling og refleksjon, det er «du og jeg» og det er det som foregår imellom fagperson og bruker av refleksive prosesser som brukeren prosesserer og internaliserer. Med andre ord, fagperson har en stor og viktig andel i hvordan brukeren opplever møtet imellom dem, og kan nyttiggjøre seg den informasjon som har flyttet imellom dem (Shotter, 2014). Det kreativt nyskapende ligger som Buber (1970) sier i møtene med den andre.

Brukermedvirkning
I St.meld. nr. 47 (2008-2009) legges det vekt på at brukermedvirkning skal være det bærende prinsippet i organiseringen av det psykiske helsevesenet. Brukermedvirkning er lovhjemlet i pasientrettighetsloven, og målet er å tilrettelegge for hva den som søker hjelp opplever som et normalt liv. Nettopp derfor bør brukeren i større grad bli inkludert som et deltagende subjekt i utformingen av hjelpetjenester. Brukermedvirkning er noe alle vil profittere på. Erfaringene og refleksjonene til brukeren kan ikke fanges opp av hypoteser og «statiske diagnoser», men kun forstås gjennom dynamisk fokusert og oppriktig lytting. Evne til utarbeidelse av et nyttig hjelpetilbud ligger ikke primært forankret i fagpersonens kunnskap. Mangler han kyndighet til å lytte, vil han ikke kunne utarbeide og tilby et relevant hjelpetilbud. Kyndighet kommer med praksis og erfaring.

Det er ikke bestandig enkelt å oppdage at brukeren strever psykisk eller sosialt. Bruker kan gå lenge «med sjelen sin under armen» med for eksempel nedstemthet, ensomhet, suicidale tanker, mobbing og lignende. Noen ganger er det mer opplagt at han opplever vansker, mens andre ganger er det det ikke. Og kanskje vi heller ikke trenger å vite hva brukeren strever med til enhver tid, men at vi må være mer bevisst vår respons i møte med han. Fagpersonen bør respondere sensitivt fremfor å dra for raske konklusjoner. Å undre seg er grunnlaget for all viten, og det er mer nyttig å vurdere fremfor å konkludere. En utfordring i møte med brukeren som trenger støtte er å ikke forstå for fort, og ikke konkludere for raskt (Anderson, 1997; H. Anderson & Gehart, 2007).

Selv om symptombildene kan fremtre likt ved spesifikke psykososiale problemstillinger, så er enhver bruker forskjellig og med det også deres uttrykksformer. Når brukeren strever med psykososiale utfordringer, medfører dette som regel en del symptomer som for eksempel depresjon, nedsatt matlyst, nedsatt aktivitet, de blir lett slitne og trøtte og de engster seg mer. Psykiater Allen Frances skriver i sin bok «Saving Normal» at nåtidens psykiatri tenderer til å erklære mennesker som syke altfor raskt, når det de strever med er menneskelige utfordringer i livet. (Frances, 2013). Frances hevder at psykiatrien opplever en inflasjon med tanke på diagnoser. Sorg etter tap av en ektefelle kan manifestere seg gjennom symptomer som nedsatt matlyst, nedsatt aktivitetsnivå og generell nedstemthet. Før i tiden ble slike reaksjonsformer mer betraktet som forventede responser på smertefulle hendelser i livet (Frances, 2013). Med diagnosens inntog og posisjon i for eksempel rusomsorg og mental helse, har disse uttrykksformene og øyeblikksbildene blitt sykeliggjort - vanlige menneskelige reaksjoner har blitt omdøpt til psykologisk iboende mangeltilstander (Davies, 2014; Frances, 2013; Gøtzsche, Smith, & Rennie).

Og dessverre har det blitt slik at med den farmasøytiske industri i ryggen mener mange i psykiatrien at disse symptomene trenger behandling og medisinering (Davies, 2014; Kinderman, 2014; Robert Whitaker, 2010, 2014; R. Whitaker & Cosgrove, 2015). Psykiatri var i sin opprinnelse et psykoterapeutisk tilbud til mennesker som strevde med forskjellige utfordringer i livet. Disse utfordringer ble sett i sammenheng med kontekst og relasjon. Etter hvert gjennomgikk psykiatrien en forvandling fra human til en mer medikalisert naturvitenskapelig orientering. Dette har blant annet medført til en mer medikalisert psykiatri og hvor menneskelige reaksjoner har blitt sykeliggjort (Frances, 2013; Gøtzsche et al.; R. Whitaker & Cosgrove, 2015).

Når fagpersoner drar for raske konklusjoner på manglende kontekstuelt og relasjonelt grunnlag, setter for raske diagnoser, mener for raskt at han vet hva brukeren trenger, er dette, etter min mening, ikke et uttrykk for faglig kyndighet, men mer et uttrykk for manglende ydmykhet, undring, innsikt og nysgjerrighet (Cecchin, Lane, Ray, Keeney, & ProQuest (Firm). 1992). Det er også et uttrykk for manglende evne til å lytte andektig og respektfullt til det brukeren har å si. Møtet med det tradisjonelle hjelpeapparatet medfører som regel en beskrivelse av brukeren og hans eller hennes symptomer. Det blir da fokusert på problemområdene på det tidspunktet da disse fremtrer mest synlig, som de oftest gjør på det tidspunktet da brukeren blir henvist. I denne sammenhengen fremstår brukeren som problemet. Det er på bakgrunn av dette at anbefalinger og prospektive prognoser dukker opp og influerer tankene om hvordan hjelpen best kan gis. Det er her fagpersonen etter min mening må være påpasselig og ikke la seg lede kun av disse øyeblikksbildene. Han bør heller utvikle evne til å lytte slik at han får øye på sammenhengene og utviklingspotensialet - de forskjellene som er med på å gjøre en forskjell. Det er dette som bør bli styrende for hva som får mulighet til å utvikle seg og fremstå som nye versjoner av virkeligheten (Bateson, 2005; Hertz, 2013). På meg virker det som mange fagpersoner ikke prioriterer plass nok til å lytte til hva brukeren som søker hjelp har å si - tiden strekker ikke til blir det ofte sagt.

I boka En mindre medisinsk psykiatri skriver den norske psykiateren Trond F. Aarre (2018) om Stangehjelpa, et kommunalt lavterskeltilbud ledet av psykolog Birgit Valla, som folk oppsøker for mange ulike problemer. Tilbudet er landskjent og har fått mange lovord. Valla fikk psykologprisen i 2016 «for å ha levert viktige bidrag til fremtidens helsetjenester i kommunene ved oppbyggingen av Stangehjelpa i Stange kommune» (Halvorsen, 2016). Psykologprisen er innstiftet av sentralstyret i Norsk psykologforening og blir gitt til psykologer eller virksomheter «som i særlig grad viser hvordan praktisk bruk av psykologisk kunnskap kan komme folk til gode». På hjemmesidene til Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid gir Valla uttrykk for at psykologer i Stangehjelpa ikke diagnostiserer dem som søker hjelp. Dette førte til at fylkesmannen i Hedmark åpnet tilsynssak mot Stangehjelpa. Fylkesmannen konkluderte med pliktbrudd fordi Stangehjelpa ikke sikret forsvarlig helsehjelp. I avgjørelsen hevder fylkesmannen at formell psykiatrisk diagnostikk er en forutsetning for forsvarlig arbeid: «Det å sette diagnoser er påkrevet for å kunne yte forsvarlig helsehjelp» (Fylkesmannen i Hedmark, 2017, s. 4). Fylkesmannen går et skritt videre ved å sette opp en forsvarlighetsnorm for hvordan diagnosen skal settes, når han skriver at manglende systematisk bruk av «kartleggingsverktøy [...] ikke samsvarer med kravene om forsvarlig helsehjelp». Dette er en oppsiktsvekkende detaljert normering av faglig virksomhet i et kommunalt lavterskeltilbud. Dersom Stangehjelpa skal gjøre slik fylkesmannen ønsker, må en tjeneste som tidligere tok utgangspunkt i pasientens framstilling av problemet sitt, nå stille en psykiatrisk diagnose for å kunne gi forsvarlig behandling (Aarre, 2018, s. 12-13).

Fylkesmannens definisjon av hva som er et forsvarlig hjelpetilbud og tilnærming, blir for meg problematisk. Slik jeg forstår det krever det at fagpersonen erstatter «aktiv empatisk lytting til brukeren som søker hjelp» med statiske diagnoser. I stedet for å vurdere brukeren som den beste manualen til sin egen tilfrisknings- og utviklingsprosess, blir det å sette en diagnose betraktet som den «eneste riktige» forutsetning for å få profesjonell hjelp, jf. fylkesmannen i Hedmark, 2017. Når diagnoser blir selve grunnlaget for å definere hva som skal til for å gi den beste hjelpen, blir viktigheten av å lytte til brukeren som skal hjelpes marginalisert. God hjelp betinger etter min oppfatning at hjelpetilbudet selv er i stadig utvikling. Jeg tviler derfor på om vi er i stand til å utvikle effektiv og riktig hjelp hvis vi ser bort fra brukeren som søker hjelp er den «beste manualen» til sin egen bedringsprosess? Før vi går videre vil jeg først si noe om hva jeg mener med «hjelpsøkeren som den beste manualen» til egen tilfrisknings- og utviklingsprosess.

«Brukeren vet best hvor skoen trykker»
Ut fra perspektivet om at det er brukeren som er den beste manualen, bør vi regelmessig spørre om hva vedkommende trenger. Målet er å ikke over- eller underbehandle han, men finne frem til det som er passelig. Ofte kan problemet være at mange eksperter ser mer enn det de bør se. Mangel på det å lytte, dialog og ta til etterretning hva brukeren mener fører ofte til unyttige hjelpetiltak. Fagpersonen må få tak i brukerens perspektiv. Psykolog Harlene Anderson (Anderson, 1997; H. Anderson & Gehart, 2007) skriver at vi må la oss informere av brukeren som søker hjelp og stole på at han forteller oss hva han har behov for. Det er brukeren som søker hjelp som kjenner sin historie og sine erfaringer.

Fagfeltet trenger en perestrojka, en ny fremgangsmåte hvor man øker effektiviteten og veksten ved å lytte til hva brukeren tenker. Det er den som har skoen på som vet best hvor den trykker. Problemet med mange hjelpetiltak er at de ikke fører frem nettopp fordi brukeren som søker hjelp ikke forstår meningen med tiltaket. Det kreves dialog for å etablere en felles forståelse for hva problemet dreier seg om. Da er det viktig å lytte til brukeren som den beste manualen. Gregory Bateson (Bateson, 1972) skriver i Steps to an Ecology of Mind at man ikke kan endre andre enn seg selv. Og dette er nettopp noe av problemene i det profesjonelle hjelpeapparatet, nemlig, tendensen til å indusere tiltak til endring, men som ikke fører til noe nyttig, fordi brukeren ikke kjenner seg igjen.

Maturana (Maturana & Varela, 1987) skriver at instruktiv kommunikasjon er unyttig der den tar sikte på styring og kontroll. Vi bør derfor legge bort styrende og tvingende kommunikasjonsformer - de avler som regel kun opposisjon og ikke samarbeid. Fagfolk bør gi avkall på den alopoetiske tanke om å kunne endre andre, og heller ta til seg den autopoetiske holdningen; du kan kun endre deg selv. Enhver eier sine meninger, ingen eier sannheten. Psykiater, Tom Andersen påpekte derfor; «nok er nok» og pekte på systemets tendens til overbehandling. Dette fenomenet blir til når det henviste problemet er borte, og hjelpeapparatet allikevel fortsetter og fortsetter med å behandle (...). Ethvert menneske eier sin historie og den er hans - vi må ikke bli fortalt vår historie. Skjervheim skrev et viktig essay med tittelen «Deltager og tilskodar» (Skjervheim, 1957). Her oppfordrer han oss til filosofisk undring over tilværelsen og menneskene - og at alle mennesker har ulike sider.

Hvordan skal vi vite at hjelpen som tilbys er riktig, hvis vi ikke lytter til brukeren som søker hjelp sin stemme og ivaretar hans brukermedvirkning? Et grunnleggende mål bør være å kunne tilby gode hjelpetjenester for den enkelte bruker. For å lykkes med det må vi sette oss kvalitative mål for disse hjelpetjenestene. Som hjelpeyter av tjenester bør vi ha et mål om økt brukermedvirkning i utvikling og gjennomføring av hjelpetjenester. Målet med hjelpetilbudene er jo deltagelse i samfunnet og integrering. Derfor må det bli satt mer søkelys på brukerens ønske, evner og behov. Jeg mener at brukeren som søker hjelp må være den styrende aktør og subjekt i egen prosess. Brukermedvirkning er en rettighet som styrker hans posisjon i hjelpeprosessen. Hvis fagpersonen slutter å lytte til brukeren som søker hjelp, frarøver han hjelpeprosessen verdifull kunnskap. Hovedargumentet for å lytte er respekten for brukeren som deltagende subjekt.

Hvordan kan offentlige hjelpetjenester bli bedre for brukeren?
Innenfor f.eks. psykisk helse jobber man svært ulikt, og det kan føre til at hjelpen blir fragmentert og oppleves som vilkårlig. Det finnes særlig to eksisterende kulturer innenfor det biopsykososiale hjelpefeltet. Den ene kulturen kalles for den humanvitenskapelige. Innenfor denne tradisjon legger man vekt på å forstå brukeren, kontekst og relasjon. Man tolker hvordan verden forstås rundt oss og baserer hjelpetilbudet på det. Denne kulturen har lang tradisjon innen fagfeltet men relativt få pådrivere og lite forskning som kan fortelle noe om et hjelpetiltak fungerer eller ikke.

Den andre kulturen kalles for den naturvitenskapelige og tar sikte på å forklare atferd gjennom prediksjon og kontroll. I dag er dette den mest fremtredende kulturen især i det medisinske og psykiatriske fagfeltet. Denne kulturen kjennetegnes ved diagnoser, medisiner og terapeutiske tilbud. Diagnostiseringen skal si noe om hvilken behandling brukeren som søker hjelp bør få og om forventet resultat av denne typen hjelpen. Det legges til grunn lineære løsninger gjennom informasjonsinnhenting, analyserer og formulering av hjelpetiltak som så skal iverksettes. Problemet med denne metodikken er at den ikke fungerer optimalt for psykiske helseproblemer. Innenfor den naturvitenskapelige kulturen er det ofte mangel på stabile relasjoner spesielt med tanke på psykoterapi. Selv om diagnosesetting i mange tilfeller har liten støtte i forskning og medisiner heller ikke fungerer så godt, er det likevel mange pådrivere som ønsker å opprettholde denne tilnærmingen. Dette dreier seg for eksempel om den farmasøytiske industrien, profesjonsforeninger og forskjellige brukerorganisasjoner. En annen grunn til at denne tilnærmingen er så populær er at byråkrater og økonomer er svært opptatt av prediksjon, kontroll og preformulerte løsninger, noe den naturvitenskapelige tilnærmingen gir dem.

Men hva gjør vi når den naturvitenskapelige tilnærmingen ikke gir de resultatene som vi hadde håpet på? Finnes det andre og bedre løsninger? Fremfor å gjøre mer av det samme ved å klamre oss til lineære tiltak bør vi heller velge en sirkulær «trial and error»-tilnærming hvor man også inkluderer kontekst og relasjon, og hvor problemforståelse utvikles prosessuelt gjennom spontane og kreative dialoger. For at vi skal kunne utvikle bedre og mer hensiktsmessige hjelpetilbud for brukeren er det nødvendig at offentlige hjelpetjenester er lett tilgjengelige. Om brukeren opplever at tjenestetilbudene har for høy terskel for å få innpass, vil de lett miste håpet og pågangsmotet. For å styrke de forskjellige hjelpetilbudene bør det satses mer på transdisiplinært samarbeid. Et samarbeid som går på tvers av og overskrider dermed de ulike profesjonsgrenser slik at de ulike fagdisiplinene spiller sammen på den måten som er mest utviklingsfremmende (Bateson, 1984; Hertz, 2013, p. 11). Hvis fagpersoner behandler hverandre som likemenn, med ulik men likeverdig kompetanse, kan man lettere få til et konstruktivt samarbeid. Da må vi legge bort tankene om at én profesjon er bedre enn en annen, og heller bruke kreftene på å hjelpe brukeren på best mulig måte med problemer sine. Det er ikke vår kunnskap som primært hjelper brukeren. Hjelpen utvikles gjennom tverrfaglig samarbeid som bidrar til utvikling av synergier som igjen fører til ny utvikling. Effektive hjelpetilbud begynner med å spørre hva som er viktig for brukeren. Det er til lite nytte med manualer og tiltak hvis de ikke treffer hans eller hennes behov. Å vite hva brukeren har behov for, blir synlig gjennom kollaborative likeverdige refleksjonsprosesser (Anderson, 1997; H. Anderson & Gehart, 2007).

Prøve- og feile- og lærekultur
Prøve- og feile- og lærekultur handler om å finne en løsning ved å prøve ut mange forskjellige alternative løsninger. Gjennom prøving og feiling kan man skape en vei man tenker kan være den beste å gå. Romforskning av solsystemet var i startfasen sterkt influert av «trial og error», men etter hvert lærte man å unngå errors og man fikk en større innsikt i og vitenskap om, hvordan vårt solsystem fungerer. Vi bør i større grad satse på å utvikle en kultur hvor det legitimeres at man kan prøve og feile og lære, en kultur hvor det «å gjøre noe nytt» blir heiet på og hvor det gjennom prøve og feiling oppstår innlæring av nye og mer hensiktsmessige mestringsstrategiene. Vi vil ikke vite om noe fungerer med mindre vi tør å feile - det er slik vi kan lære å bli bedre. Dette betyr også at man trenger ledere som legger til rette for utviklingsmuligheter. Fagfolk kan kun bli bedre i det de driver med gjennom praksis. Det er praksis som skaffer til veie nødvendig feedback gjennom å se hvilke tiltak som er vellykkede. Slik jeg ser det er det brukeren som søker hjelp som skal bestemme om et tiltak skal beholdes eller forkastes. Det er hans eller hennes tilbakemeldinger som kan stimulere ny innovasjon som fører til fremgang. Og på den måten mener jeg at offentlige hjelpetjenester kan bli bedre.

Litteratur
Trykk her for å se litteraturliste