Innføring av nasjonalt forløp for kartlegging av psykisk helse hos barn og unge i barneverntjenesten – suksesskriterier og barrierer

Innledning

Barn og unge i barnevernet har høyere forekomst av helseplager enn barn og unge ellers i befolkningen. Helsedirektoratet lanserte derfor i februar 2023 et nasjonalt forløp for kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus til barn og unge i barnevernet. Formålet med det nasjonale forløpet er å sikre en mer helhetlig helsehjelp til barn og unge i barnevernet gjennom at de blir kartlagt og utredet for helse- og rusproblemer slik at de får nødvendig helsehjelp i kombinasjon med riktige tiltak i barnevernet. Det er tenkt at kartleggingen skjer i kommunen og at utredning og behandling kan skje både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten (Helsedirektoratet, 2023a). Dette kommer som en følge av forskning som har vist at barn og unge som mottar hjelp fra barneverntjenesten i Norge ikke i tilstrekkelig grad har mottatt tilbud om kartlegging, utredning og behandling for sine psykiske helsevansker (Clausen & Kristofersen, 2008; Backe-Hansen et al., 2014). Det nasjonale forløpet stiller nye krav til samhandling mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten og formalisering av denne.

Temaet i dette faglige arbeidet i forbindelse med spesialiteten i samfunn- og allmennpsykologi er hvordan det nasjonale forløpet for kartlegging av psykisk helse gjennomføres i Lørenskog kommune. Jeg vil presentere det nasjonale forløpet for kartlegging av psykisk helse, gi en beskrivelse av Lørenskog kommune og Forebyggende psykisk helsetjeneste (FPH) med relevant teori. Videre beskriver jeg prosessen med etablering av samarbeid rundt det nasjonale forløpet med barneverntjenesten i kommunen før jeg drøfter suksesskriterier og barrierer for god samhandling som oppfyller kriteriene som stilles i det nasjonale forløpet.

Bakgrunn

Mange barn og unge som mottar hjelp fra barnevernet i liten grad har fått oppfølging eller hjelp i spesialisthelsetjenesten for vanskene de har, slik at mange av dem har hatt udiagnostiserte tilstander over tid. De har også oftere høy grad av komorbiditet av både internaliserende og eksternaliserende vansker. Kompleksiteten og graden av psykisk strev er særlig høy for de barn og unge som er plassert ut av hjemmet på bakgrunn av barnevernsparagrafer uten eget og/eller foreldrenes samtykke (Kayed et al., 2021). Unge voksne med barnevernserfaring har høyere risiko for marginalisering, psykiske helseproblemer og høyere dødelighet. Videre har barn som får hjelp fra barneverntjenesten høyere risiko for å utvikle, atferdsproblemer og rusmiddelproblemer (Backe-Hansen et al., 2014). I tillegg har barn og unge under barnevernet økt risiko for vold og overgrep og en rekke ulike psykiske helseplager som angst, depresjon, atferdsvansker, rusmiddelbruk, spiseforstyrrelser, posttraumatisk stresslidelse (PTSD), personlighetsforstyrrelser og alvorlige psykoselidelser i voksen alder. Mange har også økt risiko for kompliserte behandlingsforløp og dårligere behandlingsutfall generelt og spesielt for depresjon og spiseforstyrrelser (Hafstad, 2021). Voksne som mottok hjelpetiltak fra barnevernet over lengre tid som barn og ungdom har oftere lavere inntekt, mottar mer sosialhjelp, høyere sannsynlighet for arbeidsledighet, samt ofte lavere utdanningsnivå enn dem som ikke mottok hjelp fra barnevernet. Dette kan ses i sammenheng med at dette har vært en underprioritert gruppe med hensyn til tilgang på helsetjenester for kartlegging/avklaring og utredning av psykiske og somatiske helseproblemer (Clausen & Kristoffersen, 2008). Det er med andre ord mange barn og unge i kontakt med barnevernet som i for liten grad har fått hjelp med sine psykiske helseplager og mange betaler en høy pris for dette i voksen alder både helsemessig, økonomisk og karrieremessig.

Nasjonalt forløp for kartlegging av psykisk helse

For å bøte på dette har Helsedirektoratet lansert et nasjonalt forløp for kartlegging av psykisk helse (Helsedirektoratet, 2023b). Helsedirektoratet skriver at nasjonale forløp er normerende pasientforløp som beskriver organisering av utredning, behandling og oppfølging, kommunikasjon med pasient og pårørende, samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. De skal bygge på nasjonale faglige retningslinjer eller nasjonale faglige råd der det finnes, alternativt på best tilgjengelig kunnskap og faglig konsensus (Helsedirektoratet, 2022). Det er den kommunale barneverntjenesten som igangsetter et nasjonalt forløp for et barn eller ungdom i de tilfellene dette vurderes nødvendig etter dialog med barn og foreldre. Forløpet kan igangsettes i alle faser fra undersøkelse til tiltak og for barn og unge som bor i fosterhjem eller på institusjon. Gjennom samarbeidsavtaler, løpende dialog og koordinering skal helsetjenestene legge til rette for strukturert samarbeid og nødvendig helsehjelp til barn og unge i barnevernet. Målet er å sikre en helhetlig ivaretakelse av barn og unges psykiske helse. I det nasjonale forløpet er det beskrevet ansvarsfordeling og anbefalinger relatert til samarbeid mellom den kommunale barneverntjenesten, kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten for barn og unge. Det er også beskrevet et forslag til hvordan et slikt samarbeid kan se ut for å sikre tidlig kartlegging og utredning av barn i barnevernet (Helsedirektoratet, 2023b).

Det nasjonale forløpet beskriver fem faser (Helsedirektoratet, 2020). I første fase gjør barneverntjenesten en vurdering av om det er nødvendig med kartlegging av psykisk helse på bakgrunn av den informasjonen som har kommet frem i dialog med barnet, familien og annen innhentet informasjon. Barnet skal involveres ut fra alder og vurdering av modenhet, og det er viktig at barnets stemme blir hørt. Barnevernets vurdering av behov for kartlegging baserer seg på observasjoner av bekymringstegn i barnets væremåte og atferd og kjente risikofaktorer for psykisk uhelse på individnivå, familieforhold og forhold knyttet til nettverk og samfunn. Fasen avsluttes med et avklaringsmøte mellom barnevernet og barnet/familien der det informeres om vurdering av oppstart av forløp, hvor det samtidig innhentes samtykke til oppstart (Helsedirektoratet, 2023c).

I andre fase kontakter barneverntjenesten den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Akutte henvendelser håndteres etter normale prosedyrer. Barnevernet inviterer til et oppstartsmøte med barn, foreldre og aktuelle instanser der det redegjøres for hvorfor forløpet settes i gang og avklaring av veien videre (Helsedirektoratet, 2023d). Tredje fase består av kartleggingen som gjøres enten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i spesialisthelsetjenesten. Her kartlegges barnets symptomer, risikofaktorer, opplevde belastninger og oppvekstsvilkår, og det gjøres en vurdering av barnets behov for oppfølging videre og hvor denne oppfølgingen skal foregå. Oppfølgingen kan skje i egnede kommunale tjenester eller i spesialisthelsetjenesten ut fra vurderingen av alvorlighetsgrad og behandlingsbehov (Helsedirektoratet, 2023e).

Fjerde fase utgjøres av et statusmøte der barneverntjenesten kaller inn barnet, familien og relevante tjenester for å oppsummere status, evaluere forløpet og gjøre eventuelle justeringer (Helsedirektoratet, 2023f). Femte og siste fase utgjør forløpets avslutning. I denne fasen er kartleggingen av barnets helse gjennomført og foreligger en konklusjon om barnet har behov for oppfølging/behandling eller ikke. Ved behov for videre oppfølging/behandling avsluttes forløpet når det er avtalt eller påbegynt oppfølging/behandling i aktuell tjeneste (Helsedirektoratet, 2023g).

Kasus: Lørenskog kommune

Lørenskog kommune grenser til Oslo i øst og har per 2. kvartal 2023 en befolkning på 47 284 innbyggere (Statistisk sentralbyrå, 2023a). Kommunens innbyggertall har hatt sterk vekst de siste årene og har vokst med ca 18% fra 2019 (Statistisk sentralbyrå, 2023b). Det bor 11 158 personer i alderen 0-19 år i kommunen og disse utgjør omtrent 24% av befolkningsmassen. Antallet innvandrere og norskfødte med innvandrerbakgrunn i kommunen er 17 315 (37%) (Statistisk sentralbyrå, 2023a). Ungdataundersøkelsen fra 2022 viser at ungdommer i Lørenskog kommune i større grad enn landsgjennomsnittet rapporterer psykiske helseplager siste sju dager og økt stressnivå. Elever på ungdomstrinnet i Lørenskog rapporterer psykiske helseplager siste sju dager på et nivå som er likt med landsgjennomsnittet, mens de i høyere grad enn landsgjennomsnittet rapporterer at de opplever mye stress på minst to områder i livet (Ungdatasenteret, 2023a). Videre rapporterer elever på videregående skole flere psykiske helseplager siste sju dager sammenlignet med landsgjennomsnittet, og har et høyere oppgitt
stressnivå enn landsgjennomsnittet. Oppgitt stressnivå for videregåendetrinnet er høyere enn på ungdomstrinnet (Ungdatasenteret, 2023b).

Forebyggende psykisk helsetjeneste Lørenskog kommune

Forebyggende psykisk helsetjeneste (FPH) i Lørenskog kommune er en tjeneste som har som mål å fremme psykisk helse, livskvalitet, trivsel, deltagelse og tilhørighet for den enkelte og befolkningen gjennom hele livsløpet. Tjenesten har 15 faste årsverk og med prosjektmidler har FPH totalt 21 ansatte psykologer og en familieterapeut. Tjenesten er organisert i helse-, mestring- og omsorgssektoren (HOM) sammen med helsestasjon, skolehelsetjenesten og fysio- og ergoterapitjenesten. FPH har stor bredde i arbeidsoppgavene fra individrettet arbeid til folkehelsearbeid. Arbeidet innebærer å forebygge utvikling, samt tidlig iverksette tiltak ved psykisk helsevansker på et lett til moderat nivå. FPH skal bidra til å gi rett hjelp til rett tid på lavest mulige omsorgsnivå. FPH yter tjenester til hele befolkningen i Lørenskog kommune, det vil si barn og unge, familier, voksne, eldre og minoritetsbefolkninger. FPH skal ha lett tilgjengelige og faglig sterke tjenester uten ventetid, arbeide helsefremmende og forbyggende og styrke den generelle kommunale kompetansen på psykisk helse gjennom veiledning og bistand til andre yrkesgrupper både i og utenfor helsetjenesten. FPH skal også bidra i folkehelsearbeid og kommunal planlegging, arbeide system- og samfunnsrettet, samt fremme samarbeid med andre tjenester både kommunalt og i spesialisthelsetjenester.

FPH driver forebyggende og helsefremmende arbeid med en teoretisk forankring i Urie Bronfenbrenners (2005) utviklingsøkologiske modell som sier at utviklingen av individet gjensidig påvirkes av overordnede kontekstuelle faktorer som inkluderer blant annet kultur, media, rettssystem, nærmiljø, skolemiljø og familie- og vennerelasjoner. Kort oppsummert påpeker modellen at det er nødvendig å tilrettelegge forhold i nærmiljø og storsamfunn for å fremme og oppnå god helse og trivsel blant befolkningen og at det ikke bare er tilstrekkelig å tenke på individer som adskilte fra konteksten de interagerer med (Bronfenbrenner, 2005). Dahlgren & Whitehead (1991) viser til at faktorer som påvirker individets helse i tillegg til individuelle egenskaper er samfunnsmessige faktorer som jobb/arbeidsmiljø, ernæring, sanitære forhold, tilgang på helsetjenester, utdanning og bosituasjon som igjen medieres av overordnede sosioøkonomiske, kulturelle og miljømessige faktorer.

FPHs arbeid forankres også teoretisk i «Forebyggingsblomsten» beskrevet av Mrazek og Haggerty (1994). Forebygging av psykiske lidelser handler her om å redusere antallet nye tilfeller av psykisk uhelse. Dette innebærer implementering av tiltak som settes inn før psykisk uhelse oppstår. Et tiltak anses vellykket hvis det har bidratt til å redusere antall nye tilfeller av psykisk uhelse sammenlignet med antallet som ville oppstått hvis tiltakene ikke ble satt inn. Universelle tiltak retter seg mot hele eller deler av befolkningen. Selektive tiltak retter seg mot bestemte grupper i befolkningen med kjent forhøyet risiko for utvikling av psykisk uhelse. Indikative tiltak rettes mot individer der risikofaktorer og/eller symptomer allerede er observert eller opplevd, men der det ikke er en etablert psykisk lidelse (Holte, 2017). I denne sammenheng er det et viktig skille mellom forebygging og behandling. I denne sammenheng defineres behandling som tiltak som settes inn etter folk har utviklet psykisk uhelse defineres som behandling uansett om den er kurativ, tilbakefallrettet eller rehabiliterende (Holte, 2012).

Forebyggende arbeid kan virke paradoksalt fordi det intuitive ofte er å gi mest hjelp til de som har det vanskeligst og trenger det mest, mens effektivt folkehelsearbeid må inkludere brede og universelle tiltak for å treffe flest mulig. Dette er kjent som «forebyggingsparadokset». Folkehelsegevinsten av forebygging er for den enkelte ofte liten og vanskelig å måle, men på befolkningsnivå kan det ha enorme positive følger ved for eksempel å redusere sannsynligheten for dropout i skolen, og redusere forekomsten av somatiske sykdommer, psykiske helseplager, sykemelding og skjevutvikling tidlig i livet (Helsedirektoratet, 2018). FPH tar sikte på å jobbe langt ut på «venstresiden» av forebyggingsblomsten for å komme tidlig inn og forebygge skjevutvikling hos barn og ungdom. Dette innebærer å jobbe på systemnivå med tiltak som treffer flest mulig av innbyggerne. FPH holder derfor foredrag og tilbyr kurs til befolkningen, samtalegrupper for utsatte grupper, driver prosjekter for utvikling av relasjonskompetanse hos barnehageansatte og lærere, i tillegg til det individuelle samtaletilbudet som er rettet mot personer med milde til moderate psykiske vansker. Moderate til alvorlige psykiske vansker henvises til spesialisthelsetjenesten da de har passert forbi stadiet der tiltakene anses forebyggende.

FPH har kontinuerlig fokus på å videreutvikle og tilpasse tjenesten etter behov som viser seg i befolkningen og bidrar inn i samarbeidsprosjekter med andre tjenester og sektorer. Folkehelselovens paragraf 4 beskriver blant annet kommunes ansvar for å fremme befolkningens helse, trivsel, bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, samt arbeide for en jevnere fordeling i befolkningen av faktorene som påvirker helsen (Folkehelseloven, 2012, §4). Innunder dette er kommunen pålagt å ha nødvendig kunnskap om helsetilstanden til befolkningen i kommunen og faktorer som påvirker denne positivt og negativt, samt iverksette nødvendige tiltak (Folkehelseloven, 2012, §5). FPH er med på å løse dette oppdraget for Lørenskog kommune i samarbeid med andre aktører og tilbakemeldingene fra brukere er at de har høy grad av fornøydhet med tjenestene de mottar fra FPH.

Implementering av nasjonalt forløp i Lørenskog

Lørenskog barneverntjeneste tok kontakt med Helse-, mestring- og omsorgssektoren våren 2022 og informerte om at det nasjonale forløpet var lansert og det ble formidlet et ønske om etablering av et samarbeid med helsetjenestene, deriblant FPH. I tillegg til barneverntjenesten var representanter fra Forebyggende psykisk helsetjeneste og representanter for rusteamet (organisert under helsestasjonen) til stede i møtene. Det ble raskt tydelig at det var et behov for å ha med avdelingsledere for de ulike tjenestene i møtene og disse ble koblet på. Tjenestene hadde møter der man i fellesskap forsøkte å forstå hva det nasjonale forløpet la av føringer på hva som måtte gjøres og hva som kunne gjøres. Det ble raskt tydelig at barneverntjenesten så for seg en rask oppstart og de skisserte at av sine ca 300 saker ville ca 200 kunne være aktuelle for et nasjonalt forløp for kartlegging av psykisk helse. Det ble diskutert om det var FPH som skulle gjøre alle kartleggingene eller om det kunne fordeles til andre tjenester eller yrkesgrupper, slik som helsesykepleiere.

Barneverntjenesten så innledningsvis for seg å kjøre de nasjonale forløpene i «fullskala» der man fulgte Helsedirektoratets beskrivelser av det nasjonale forløpet uten endringer. For FPH ble det umiddelbart tydelig at dette ville være et svært omfattende arbeid som ville føre til et betydelig kapasitetsproblem. Det var også usikkerhet rundt om dette ville innebære at vesentlige ressurser ble satt inn i arbeid i en annen del av Forebyggingsblomsten. Dette på bakgrunn av en antagelse om at mange barn og unge i barnevernet vil befinne seg langt «til høyre» i forebyggingsblomsten.

Ressurser kom tidlig inn som et moment i samarbeidet og presenterte for en periode en reell utfordring for videre fremdrift i implementeringen. Underveis kom det til et kompromiss der barneverntjenesten, FPH og rusteamet ble enige om en «nedskalert» versjon av forløpet der antallet møtepunkter i forløpet ble kuttet ned sammenlignet med Helsedirektoratets foreslåtte modell. Våren 2023 ble det igangsatt en pilot der FPH skulle kartlegge arbeidsmengde og ressursbruk i ti forløpssaker og parallelt jobbe med søknader om tilskuddsmidler for å øke ressursene. Barneverntjenesten valgte selv å begrense mulige pakkeforløpskandidater til egne saker fra undersøkelsesteamet, som er teamet som tar imot bekymringsmeldinger og beslutter om det skal gjøres tiltak eller ikke i saken. Piloten var ferdig sommer 2023 etter at barneverntjenesten hadde henvist ni forløpssaker til FPH og en til rusteamet. FPH utviklet fortløpende i denne perioden egne rutiner for forløpssakene og utforming av tilbakemeldingsrapport til barnevernet.

Arbeidet i forløpssakene på FPH viste at det var et stort sprik i nødvendig ressurs- og tidsbruk i de ulike sakene avhengig av sakenes kompleksitet. De korteste sakene innebar tre samtaler med foreldre og/eller barn, skriving av rapport og tilbakemelding til barn, familie og barneverntjeneste (totalt ca 7 timers arbeid), mens de mer komplekse sakene krevde betydelig høyere tidsbruk (på det meste mer enn 20 timers arbeid) og var mer forbundet med manglende oppmøte fra barn og foreldre enn de mindre komplekse sakene. Ettersom forløpssakene ble
prioriterte i piloteringsperioden gikk de foran andre ventende og innkommende saker til tjenestens individuelle samtaletilbud og dette medførte en økning i ventetid i det ordinære samtaletilbudet. Underveis i piloteringen gikk også tjenestene sammen om en felles appell til beslutningstakere høyere opp i kommunen for å belyse behovet for ressurser til å utføre oppdraget som Lørenskog kommune er pålagt av Helsedirektoratet. For barnevernet utgjorde det et stressmoment at de kontinuerlig hadde avvik på at barn og unge som innfridde kravene til nasjonalt forløp ikke kunne tilbys dette grunnet «flaskehalsen» hos FPH og rusteamet. Dette er så langt implementeringen har kommet i Lørenskog per i dag. Høsten 2023 skal det i større grad åpnes for at barneverntjenesten tar kontakt angående alle saker de vurderer relevante, men med en avtale om at det føres dialog fortløpende mellom barnevernet og FPH med tanke på hvordan FPH kan håndtere pågangen kapasitetsmessig.

Drøfting

I denne delen av oppgaven vil jeg drøfte suksesskriterier og barrierer for gjennomføring av nasjonale forløp for kartlegging av psykisk helse i en kommunal kontekst. Jeg vil drøfte Lørenskog kommune konkret, men også drøfte på et mer overordnet nivå hva det nasjonale forløpet kan medføre for kommuner, ansatte og brukere til de kommunale helsetjenestene i Norge. Jeg vil også reise noen kritiske punkter rundt forutsetningene for de nasjonale forløpene og problematisere noen av punktene som er beskrevet i forløpene.

Det åpenbart positive med det nasjonale forløpet for psykisk helse i barnevernssaker er at barn og ungdommer lettere vil kunne komme i kontakt med relevante helsetjenester for kartlegging, utredning og behandling av psykiske vansker. Særlig er det positivt for de barna og ungdommene med medfødte tilstander som tidligere ikke er fanget opp og der utfordringenes utløsende og opprettholdende faktorer i for stor grad har blitt tilskrevet
omsorgsevner og omsorgssituasjon. Dette er videre positivt for foreldre og familier på den måten at kjennskap til og forståelse av medfødte tilstander kan gi en mer tilrettelagt veiledning og oppfølging som er tilpasset de særskilte behovene som mange av tilstandene fører med seg. Det er også lett å se for seg at dette vil kunne gjøre barneverntjenestens arbeid noe enklere siden man i større grad forstår hva vanskene bunner i og hva som er nødvendige og hensiktsmessige tiltak i enhver sak. Man kan også se for seg at på lengre sikt vil barneverntjenestens forståelse og kompetanse på psykisk helse utvikles både gjennom oppfølging av konkrete saker og bedre kjennskap til helsepersonell som også kan gi grobunn for samarbeid knyttet til utveksling av fagkompetanse på tvers av sektorene.

Videre var det positivt i Lørenskog at det ble enighet om at FPH fikk tilsendt uttalelser og informasjon barneverntjenesten har innhentet gjennom anmodninger om opplysninger. Dette lettet arbeidet ved å redusere mengden dobbeltarbeid og korte ned tidsbruk i saksprosessen. Dette er imidlertid et punkt som ofte kan være krevende grunnet barnevernets krav til taushetsplikt. Det kreves derfor gode ordninger for samtykkeinnhenting hos barneverntjenesten.

Helsetjenestenes frihet i forløpet

I Helsedirektoratets presentasjon av nasjonale forløp er det få beskrivelser av hva helsetjenestene skal gjøre utover å kartlegge psykisk helse. Dette åpner opp et stort mulighetsrom for hver kommune til å utforme egne rutiner for hva kartleggingen innebærer. Det er positivt at det på denne måten åpnes opp for lokale tilpasninger, samtidig som det skaper noen mulige fallgruver og gir få holdepunkter både for helsetjenestene og barnevernet når forløpene skal utformes. Det synes derfor som et suksesskriterie at forventningene til hva forløpet skal innebære avklares tidlig. Det synes lurt at både helsetjenesten og barnevernet gjør seg opp refleksjoner om dette internt før de møtes for å finne felles enighet om forløpets innhold før man starter arbeidet i de konkrete sakene. Det bør gjøres vurderinger knyttet til hva som er mulig å få til med de ressursene og den kompetansen helsetjenesten i hver enkelt kommune besitter.

For FPH har det vært en fordel at forløpet er så åpent. Vi har forstått det som at hovedmålet er at forløpet skal føre til at det gjøres flere og bedre vurderinger av psykisk helse hos barn i barnevernet. Samtidig som dette gir spillerom og muligheter til å påvirke prosessen med å finne løsninger lokalt er det en stor fare for at dette fører til at det blir store forskjeller i tilbudet på tvers av kommuner. FPH har hatt kontakt med tilgrensende kommuner på Romerike og det har her kommet frem at det er svært store sprik i hvordan det nasjonale forløpet løses i de ulike kommunene. En tilgrensende kommune erfarte at dersom det ikke gjøres et grundig avklaringsarbeid i forkant kan det ende opp med at «man setter i gang» og oppdager at forløpene fra barneverntjenesten løses svært forskjellig av ulike ansatte i samme helsetjeneste. Det synes svært uheldig at det er behandleravhengig hvilken oppfølging barna og ungdommene får. Man kan få ytterpunkter der en medarbeider i tjenesten gjør et minimum av kartleggingsarbeid i saken, mens en annen skriver lange rapporter og gjør arbeid som kan synes å grense over i sakkyndighetsarbeid, for eksempel med tanke på vurderinger av foreldres omsorgsevner. Det er uheldig at befolkningen i et slikt tilfelle kan få svært ulik oppfølging avhengig av hvilken ansatt i helsetjenesten som tildeles saken, i tillegg til at helsetjenestens andre allerede etablerte arbeidsoppgaver med blant annet forebygging kan bli nedprioritert. Det er også ryddig for alle parter i prosessen at når det nasjonale forløpet er solgt inn som en helsekartlegging så er det også det som blir gjennomført, og at det ikke underveis endrer seg til et annet oppdrag. FPH har derfor underveis hatt sterkt fokus på å samkjøre internt hvordan de ulike sakene løses og forsøkt å etablere interne rutiner for arbeidet i disse sakene og stadig evaluere om det må gjøres endringer.

Videre er erfaringen fra prosessen i Lørenskog at det er nødvendig at det defineres godt hva kartlegging innebærer og hvordan det skiller seg fra utredning og behandling. Det var svært nyttig for FPH å gå gjennom dette grundig internt før det ble brakt inn i møter med barneverntjenesten. Grenseoppgangene mellom kartlegging og utredning/behandling kan være uklare og det er også vår erfaring at barneverntjenesten ikke nødvendigvis har et bevisst og avklart forhold til dette. Det nasjonale forløpet definerer at barn og ungdommer har rett på kartlegging, men deres rett til utredning og behandling omfattes ikke av forløpet. For FPH er det tydelig at utredning og behandling foregår i spesialisthelsetjenesten og dette har derfor vært et viktig punkt å definere godt i takt med erfaringene vi har gjort med arbeid i de nasjonale forløpssakene. Det har også vært positivt å være åpne i dialog med barnevernet om vår forståelse av begrepene.

Ressurser

Som tidligere nevnt er et hovedmål med det nasjonale forløpet at flere barn under barnevernet skal få kartlegging og vurdering av sin psykiske helse. Dette innebærer at det er en gruppe med et betydelig antall individer med komplekse og til dels alvorlige tilstandsbilder som ikke har fått hjelp tidligere og som nå skal få hjelp. Altså skal flere barn og unge som ikke er plukket opp av systemet nå fanges opp og motta et tilbud som i mange tilfeller vil være svært omfattende gitt kompleksiteten i mange barnevernssaker. Dette skisserer et arbeid av et betydelig omfang som kommer i tillegg til den ordinære driften som kommunale helsetjenester allerede har, en drift som mange steder er sprengt grunnet stor etterspørsel. Det er derfor grunn til å stille spørsmål ved hvordan Helsedirektoratet ser for seg at nasjonalt forløp for kartlegging av psykisk helse skal kunne gjennomføres i alle Norges kommuner uten at det medfølger tilskuddsmidler som også vil kunne bidra til at kommunale helsetjeneste kan levere på kravet om forebyggende og helsefremmende arbeid i kommunen.

I Lørenskog har vi per i dag kommet frem til en løsning som vi tenker er et forsvarlig og godt tilbud til barn og unge som henvises for nasjonalt forløp og som er innenfor de råd og anbefalinger forløpet kommer med, men det er samtidig en form som legger opp til færre kontaktpunkter enn det som skisseres av Helsedirektoratet. Lørenskog er en kommune som har en robust psykisk helsetjeneste med mange ansatte og høy psykologisk fagkompetanse som muliggjør denne løsningen, men kommunen er i en særstilling i Norge når det kommer til antallet ansatte psykologer i kommunen. Det er derfor heftet stor usikkerhet ved hvordan mindre kommuner med færre ansatte uten tilgang på psykologer i kommunale tjenester i det hele tatt vil kunne gjennomføre det nasjonale forløpet. Dette vil nesten helt sikkert kunne medføre store forskjeller i det tilbudet som barn og unge under barnevernet mottar avhengig av hvor i landet de bor eller er plassert.

Det kan naturligvis diskuteres hvorvidt det er nødvendig at det er psykologer som må utføre kartleggingen og vurdering av barna. I Lørenskog oppleves det naturlig at oppgaven med å kartlegge psykisk helse faller til FPH. Det er imidlertid ikke gitt at det skal være sånn i andre kommuner. Mer overordnet er Lørenskog en kommune som er sentralt plassert i nærheten av hovedstaden i en region med høyt innbyggertall der det er attraktivt for psykologer og helsepersonell å bo og jobbe. Det er imidlertid mange kommuner som ikke har disse forutsetningene og det synes som at dette kan føre til betydelige utfordringer med å etablere et likeverdig tilbud på nasjonal basis.

Utvelgelsesparadoks

Noe som oppleves uklart i forløpet er hvem som skal velges ut til det nasjonale forløpet og hvordan de velges ut. Det er gjengitt kriterier med indikasjoner på mulig dårlig psykisk helse, men det er min oppfatning at disse er så generelle at de kan komme til å omfatte de aller fleste barn og ungdommer både i og utenfor barnevernet. Når kriteriene egentlig åpner for at omtrent alle i barnevernet skal motta forløp blir det da nærmest et spørsmål om hvilke barn og ungdommer som ikke skal kartlegges og hvorfor. Følger man denne argumentasjonsrekken til sitt ene ytterpunkt kan vi ane konturene av et arbeid med så stort omfang at det medfører et behov av egne stillinger i kommunale helsetjenester til arbeid i forløpssaker. Ettersom det ikke har medfulgt tilskuddsmidler til forløpet er det grunn til å forvente at forløpene vil se svært forskjellige ut fra kommune til kommune ut fra ressurser og hvordan samarbeidet utformes.

Barnevernssaker stiller imidlertid høye krav til vurderingskompetanse. De som skal gjøre disse vurderingene bør ha god kunnskap om psykisk helse, utvikling og normalpsykologi, samt kjennskap til betydningen av omsorgssituasjon og hvordan dette kan påvirke barn og unges psykiske helse og fungering. Potensielle fallgruver er at alle uttrykk for strev hos barnet tilskrives omsorgssituasjonen eller egenskaper ved individet. Det er avgjørende å forstå hvordan disse faktorene påvirkes gjensidig og det krever kompetanse for å kunne vurdere dette på en god måte. Når vi vet at barn og unge i barneverntjenesten har høyere forekomst av sårbarhetsfaktorer, psykisk uhelse og manglende tilgang på helsehjelp så er det grunn til å stille spørsmål rundt hvorfor ikke kommunale barneverntjenester pålegges å ansette psykologer for å ha denne kompetansen i egen tjeneste. Det kan synes noe paradoksalt at Helsedirektoratet legger opp til et forløp det ikke-helsepersonell skal velge ut hvem som bør kartlegges av helsepersonell.

Brukeres opplevelse

Noen av forløpssakene FPH har hatt viser også at brukere forvirres av at de er under barnevernet, men så skal til en annen tjeneste som er lokalisert et annet sted med ansatte som ikke jobber i barnevernet. Vi må ha i mente at sakene involverer en sårbar gruppe som relasjonelt sett ofte opplever utrygghet i skifter mellom tjenester. Flere ungdommer og foreldre i piloten i Lørenskog har gitt uttrykk for at de ikke har forstått hva de har blitt henvist til og hvorfor de er på FPH og må svare på spørsmål som kan være så like spørsmål de allerede har besvart. For barn og unge kan det også bli mange fjes å forholde seg til og hvis voksne rundt dem forvirres av instanser og møter kan det ha en uheldig effekt. Det kan på en annen side tenkes at det kan være en fordel at FPH defineres som noe annet enn barnevernet med tanke på opplevd trygghet og åpenhet.

Det er også viktig å merke seg at selv om oppstart av nasjonalt forløp krever samtykke så kan det være at brukere kan oppleve et visst press til å gå med på kartleggingen i frykt for mulige negative konsekvenser i ettertid. Først og fremst kan dette skape redde og utrygge foreldre som igjen kan gi utrygge barn og unge. Denne opplevelsen er uheldig, men kan også i vesentlig grad påvirke validiteten av det som kommer frem under kartleggingen i helsetjenesten. Dette punktet bør tas med i vurderingen og både barnevernet og helsetjenestene bærer et ansvar for å trygge brukere gjennom en tilfredsstillende måte å håndtere dette på både medmenneskelig, faglig og profesjonelt.

Praktiske problemer og konsekvenser for det etablerte helsetilbudet i kommunen

Et viktig punkt i FPHs utarbeiding av rutiner for forløpssakene har vært i hvilken grad pakkeforløpssakene skal få forrang fremfor andre saker og annet arbeid i tjenesten. Forløpet kom inn i en kontekst med raskt økende antall henvendelser til det individuelle samtaletilbudet, samt forespørsler om samarbeid og forskjellige oppdrag/prosjekter på systemnivå. Dette er forespørsler FPH over mange år har tatt og fulgt opp fordi det har vært i tråd med mandatet, loven om folkehelsearbeid og det teoretiske fundamentet. Oppgavene er derfor typiske for FPH og utgjør oppgaver som både befolkning og samarbeidspartnere har lært seg til at FPH sier ja til. Mange av disse oppgavene har i våres blitt skjøvet på også på grunn av arbeid i forløpssaker som i pilotperioden har fått høy prioritering. Forløpssakene er derfor en del av forklaringen på at FPHs ventetid har økt i pilotperioden og dette kan ha uheldige konsekvenser for barn og unge som er i FPHs veletablerte målgruppe. Det kan medføre at det forebyggende arbeidet hemmes med den konsekvens at vi ikke får forebygget og redusert forekomsten av nye tilfeller som potensielt kan ende opp med å bli nye tilfeller av alvorlig psykisk uhelse.

Forløpssakene utfordrer derfor FPH og arbeidsoppgavene vi anser som våre. Særlig de mest komplekse av forløpssakene må sies å høre hjemme godt til høyre i forebyggingsblomsten og derfor klassifiseres som behandling. Dette er saker som FPH normalt henviser til spesialisthelsetjeneste eller annen oppfølging og det betyr at FPH som kommunal helsetjeneste kan ende med å overta spesialisthelsetjenestens oppgaver. Mange av sakene krever også mye ressurser og dette vil ta ressurser vekk fra forebyggende arbeid. Det er derfor en fare at forløpssakene over tid kan føre til at kommunale helsetjenester med forebyggende formål snevres inn til å gjøre arbeid for en liten gruppe barn og unge som befinner seg langt til høyre i forebyggingsblomsten, i tillegg til at tjenesten blir mindre tilgjengelig for majoriteten av befolkningen.

En for stor dreining mot mer komplekse barnevernssaker medfører også en risiko for at ansatte i FPH og andre kommunale helsetjenester opplever at tjenesten endrer seg så mye at det ikke lenger er den samme tjenesten man ble ansatt i. Mange av psykologene i FPH har valgt å bli i tjenesten grunnet høyt trivselsnivå og fordi man aktivt har valgt å oppsøke en tjeneste som jobber med en målgruppe som i større grad klarere å nyttiggjøre seg et tilbud innenfor våre rammer for korttidsoppfølging. Det oppleves tilfredsstillende å komme tidlig inn og snu en begynnende negativ utvikling. Arbeidet i forløpssakene vil i mange tilfeller innebære en helt annen type arbeid med mer kompleks og langvarig problematikk der personene har krav på oppfølging andre steder enn kommunen. Det er klart at ingen er uenig i at barn og unge i barnevernet bør ha et mye bedre tilbud for psykisk helse, men jeg stiller seg undrende til om det er den optimale løsningen å fordele kartleggingsarbeidet til kommunale helsetjenester uten at det fører med seg midler til å utføre arbeidet. FPH er en stor kommunal helsetjeneste i sterk vekst som allerede tvinges til å gjøre prioriteringer i hvilke oppgaver som skal gjøres. Det er krevende å stå i disse vurderingene og det nasjonale forløpet er ytterligere en oppgave som presser frem vanskelige diskusjoner om prioriteringer. Skal kommunen velge å hjelpe de få eller de mange? Er det en fare at et etablere kommunale forebyggende helsetilbud utvannes ved at de også overtar ansvar for saker i barnevernet? Komplekse saker krever høy vurderingskompetanse, hva gjør man i kommuner som har vanskelig for å rekruttere psykologer eller andre med kompetanse på psykisk helse? Vil dette kunne føre til store forskjeller i tilbudet i ulike kommuner? Hvordan oppleves det for brukere å involveres i flere tjenester? Hvordan sikrer man at de barn og unge i barneverntjenesten som trenger vurdering av psykisk helse får dette, og klarer man å skille på de som ikke trenger denne ekstra kartleggingen? Legges det opp til en systematisk innsamling av erfaringer som gjøres ved implementeringen av forløpet? Dette er noen viktige spørsmål som ikke besvares av det nasjonale forløpet i den formen det er blitt presentert.

Oppsummering og konklusjon

Dette skriftlige arbeidet har beskrevet det nasjonale forløpet for kartlegging av psykisk helse hos barn og unge i barneverntjenesten, presentert Lørenskog kommune og Forebyggende psykisk helsetjeneste, forklart implementeringen av forløpet i Lørenskog kommune og drøftet fordeler og ulemper med forløpet. Oppsummert er det en klar fordel av barn og unge i barnevernet i større grad skal få hjelp med sine psykiske helseplager, samt at det er et potensielt gjensidig læringsutbytte mellom helsetjenester og barnevern. For at forløpet skal ha et godt utfall kreves det høy kompetanse på riktig sted, god forventningsavklaring mellom kommunal helsetjeneste og barneverntjeneste, samt tilstrekkelige ressurser. Forløpet kan imidlertid virke forvirrende for brukere, svekke det lovpålagte forebyggende og helsefremmende arbeidet som kommunale helsetjenester skal utføre, presse frem prioriteringer som potensielt reduserer eller øker ventetiden på kommunale helsetjenester for andre deler av befolkningen, samt forsterke eller skape lokale forskjeller i tilbud avhengig av ressurser og tilgang på personell med god kompetanse. Det er også tilsynelatende et paradoks at utvelgelsen av hvilke barn og unge i barnevernet som trenger vurdering av helsepersonell gjøres av ikke-helsepersonell. Det vil kunne være nyttig at det samles inn erfaringer fra ulike kommuner rundt hvordan forløpet organiseres og fungerer slik at man kan sikre et så godt tilbud som mulig til denne sårbare gruppen med barn og unge.

Litteraturliste

Backe-Hansen, E., Madsen, C., Kristofersen, L. B., & Hvinden, B. (2014). Barnevern i Norge 1990-2010. En longitudinell studie. Oslo: NOVA

Bronfenbrenner, U. (Red.). (2005). Making human beings human. Bioecological perspectives on human development. Thousand Oaks, London og New Delhi: Sage Publications.

Clausen, S.-E., & Kristofersen, L. B. (2008). Barnevernsklienter i Norge 1990-2005. En longitudinell studie. Oslo: NOVA.

Dahlgren, G., & Whitehead, M. (1991). Policies and strategies to promote social equity in health. Background document to WHO – Strategy paper for Europe. Institutet för Framtidsstudier.

Hafstad, G. S. (2021). Kunnskapsoppsummering om helsekonsekvenser og helseeffekt. Avrop 11/2021 Rammeavtalen mellom NKVTS og Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2018, 26. januar). Prinsipper for tiltaksutforming.

https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/lokale-folkehelsetiltak-veiviser-forkommunen/prinsipper-for-tiltaksutforming.

Helsedirektoratet (2020, 26. juni). Barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus. https://www.helsedirektoratet.no/nasjonaleforløp/barnevern.

Helsedirektoratet. (2022, 30. september). Om Helsedirektoratets normerende produkter.

https://www.helsedirektoratet.no/produkter/om-helsedirektoratets-normerendeprodukter#nasjonalepasientforløpogpakkeforløp.

Helsedirektoratet. (2023a, 16. februar). Lansering av nasjonalt forløp for barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus.

https://www.helsedirektoratet.no/konferanser/lansering-av-nasjonalt-forlop-forbarnevern-kartlegging-og-utredning-av-psykisk-somatisk-og-seksuell-helse-tannhelseog-rus.

Helsedirektoratet (2023b, 6. februar). Mer helhetlig helsehjelp til barn og unge i barnevernet.

https://www.helsedirektoratet.no/nyheter/mer-helhetlig-helsehjelp-til-barn-og-unge-ibarnevernet.

Helsedirektoratet (2023c, 3. februar). Barnevernstjenestens vurdering og start.

Https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/barnevern/barnevernstjenestensvurdering-og-start.

Helsedirektoratet (2023d, 3. februar). Samhandling mellom barnevernstjenesten og helsetjenestene. https://www.helsedirektoratet.no/nasjonaleforlop/barnevern/samhandling-mellom-barneverntjenesten-og-helsetjenestene.

Helsedirektoratet (2023e, 3. februar). Kartlegging og utredning i helsetjenestene.

https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/barnevern/kartlegging-ogutredning-i-helsetjenestene.

Helsedirektoratet (2023f, 3. februar). Statusmøte. https://www.helsedirektoratet.no/nasjonaleforlop/barnevern/statusmote.

Helsedirektoratet (2023g, 3. februar). Avslutning av nasjonalt forløp. https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/barnevern/avslutning-av-nasjonalt-forlop.

Holte, A. (2012). Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 49, nummer 7, 2012, side 693-695

Holte, A. (2017). Slik fremmer vi psykisk helse, forebygger psykiske lidelser og får en mer fornuftig samfunnsøkonomi. (How to promote mental health, prevent mental disorders and get a more rational society economy!). Utposten (The Outpost – Journal of general and society medicine). 46, 21-25.

Kayed, N.S., Jozefiak T., Rimehaug T., Tjelflaat T., Brubakk A-M. & Wichstrøm L. (2015). Psykisk helse hos barn og unge i barneverninstitusjoner. Resultater fra forskningsprosjektet. Trondheim: NTNU. Hentet 4. august 2023 fra https://www.ntnu.no/documents/10293/1263899358/Barnevernrapport_RKBU.pdf/fb0b753b-bdab- 4224-b607-5bfe2f1ee32e

Folkehelseloven. (2012). Lov om folkehelsearbeid. (LOV-2011-06-24-29). Lovdata.

https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-29/

Mrazek P.J., & Haggerty R. J. (1994). Reducing risks for mental disorder: Frontiers for preventive intervention research. Washington, DC: National Academy Press.

Statistisk sentralbyrå (2023a). Kommunefakta Lørenskog. Hentet 8. september fra https://www.ssb.no/kommunefakta/lorenskog

Statistisk sentralbyrå (2023b). Tabell 1. Norges 100 mest folkerike kommuner. Hentet 8.september fra https://www.ssb.no/befolkning/folketall/artikler/norges-100-mestfolkerike-kommuner/tabell-1.norges-100-mest-folkerike-kommuner

Ungdatasenteret (2022a). Ungdata 2022 Lørenskog kommune – Nøkkeltall ungdomstrinnet.

Ungdatasenteret/KORUS Øst. https://www.ungdata.no/wp-content/uploads/reports/Viken_Lorenskog_2022_Ungdomsskolen_Kommune.pdf.

Ungdatasenteret (2022b). Ungdata 2022 Lørenskog kommune – Nøkkeltall videregående.

Ungdatasenteret/KORUS Øst. https://www.ungdata.no/wp-content/uploads/reports/Viken_Lorenskog_2022_Videregaende_Kommune.pdf.