Forord
I vårt arbeid som psykologer i kommunen er vi opptatt av å finne arbeidsmetoder som er effektive og nyttige for oss og for andre, men som samtidig oppleves meningsfulle i møte med menneskene vi ønsker å hjelpe. Gjennom spesialiseringen i samfunns- og allmennpsykologi har vi fått en større forståelse for hvordan samfunnspsykologien kan anvendes i vårt arbeid, og hvordan vi kan jobbe på flere nivåer for å påvirke og oppnå endringer. I denne spesialistoppgaven har vi forsøkt å beskrive en måte å arbeide samfunnpsykologisk som kommunalt ansatte psykologer.

En stor takk rettes til Bydel Søndre Nordstrand og våre ledere, Lillian Aakervik og Mona Bratli, som har gitt oss rom til å utforske og utarbeide arbeidsmetoder i våre stillinger som bydelspsykologer. Vi ønsker også å takke vår veileder på oppgaven Mona C. Nielsen og våre veiledningsgrupper for inspirerende diskusjoner og verdifulle faglige innspill i prosessen.

Innledning
Stortinget vedtok 9. juni 2017 regjeringens forslag om at alle kommuner skal ha psykolog som del av sin kjernekompetanse innen 2020 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017). Regjeringen vektlegger psykologenes bidrag til helsefremmende arbeid, forebygging og tidlig hjelp. Også veiledning av andre ansatte både i helse- og omsorgstjenestene og på skoler fremholdes som en sentral oppgave. Dette for å sikre en minstestandard for kommunenes kompetanse på psykisk helse- og rusfeltet, samt gi kommunene et viktig redskap for å heve kvaliteten og bedre samhandling i kommunene og med spesialisthelsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015).

Per dags dato er det totalt 377 psykologer som jobber i kommunene i Norge (Helsedirektoratet, 2017). I Oslo kommune er det ansatt ca. 122 psykologer, og i 2017 søkte bydelene i Oslo kommune om tilskudd til 39 stillinger fra ordningen “Psykologer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene”. Det er imidlertid stor variasjon i hvilke oppgaver psykologene har og hvor i organisasjonen stillingene plasseres. Det blir ofte opp til hver enkelte psykolog å forme sin egen stilling. Rapporten “Kommunepsykologsatsingen i Norge i et folkehelseperspektiv” fra 2013 viser at 71 % av kommunepsykologene var med å utforme innholdet i egen stilling, men fortalte at mangel på føringer kunne være problematisk (Heggland et al., 2013). Lovfesting av psykologkompetanse i kommunene (Innst. 378 L (2016-2017)) indikerer både et behov for og en satsning på økt psykologkompetanse i kommunen, samt en forventning om at psykologrollen i kommunen skal være mangfoldig. Med unntak av de føringene som gis i tilskuddsmidlene er det ikke utformet veiledere eller spesifikke retningslinjer for hvordan psykologrollen i kommunen bør utformes og det blir opp til hver enkelt kommune å finne gode løsninger.

Vår erfaring er at opprettelse av de kommunale psykologstillingene kan preges av tilfeldigheter og ad hoc løsninger heller enn analyse av behov i befolkningen og helhetlig planlegging for hvordan stillingene best kan bidra til å løse lokale utfordringer. I tillegg er det ofte lite kunnskap både i tjenestene, blant befolkningen og kanskje også hos psykologene selv, om hvilke roller psykologene kan inneha, utover den kliniske og individrettede.

Vår utkikkspost
Vi jobber i Bydel Søndre Nordstrand i Oslo kommune, hvor det har vært psykologer ansatt siden 2011 i flere ulike stillinger; fra modellutprøving med psykologer på fastlegekontor til Barnevernets Drop-out team og psykolog som del av veiledningsteamet på Familiesenteret. I dag har vi tre faste psykologstillinger fordelt på henholdsvis barn, ungdom og voksne. Å etablere psykologer som en ny, men også integrert del av bydelens tjenester har bydd på flere utfordringer. Sentrale problemstillinger har vært: “hvilke oppgaver skal psykologene ha?”, “hvem er målgruppen(e) og viktigste samarbeidspartnere?”, “hvor bør psykologene plasseres i organisasjonen?” Et viktig tema som raskt kom opp er også; “hvordan avgrense psykologens oppgaver?”

Victoria jobber opp mot den voksne befolkningen, for tiden hovedsakelig i prosjektet “Rask psykisk helsehjelp” som tilbyr kurs og korttidsterapi for voksne med lettere psykiske vansker. Thea har en stilling knyttet til oppvekstområdet med hovedvekt på systemarbeid, med veiledning og psykologstøtte til andre fagpersoner som kjerneoppgaver. Vi opplever at samfunnspsykologien er spesielt nyttig i vårt arbeid, både knyttet til tjenesteutvikling og i vår daglige yrkespraksis.

Søndre Nordstrand er en stor bydel helt sør i Oslo med 38 672 innbyggere (per 1.1.2017) (Wiggen et al., 2015). Bydelen har en ung befolkning og en høy andel ikke- vestlige innvandrere og norskfødte med innvandrerbakgrunn (52 %) (Oslo kommune, 2016). Innvandrerbefolkningen i bydelen er mangfoldig og kommer fra 147 forskjellige land (Wiggen et al., 2015), de fleste har relativt lang botid i Norge. Folkehelseprofilen viser store levekårsutfordringer i bydelen; lavt utdanningsnivå, høy arbeidsledighet (Wiggen, 2015), høy barnefattigdom og flere enslige forsørgere sammenlignet med Oslo og på landbasis (Folkehelseprofil, 2017). Det er også flere på sosialstønad, men lavere andel på uføretrygd sammenlignet med Oslo og resten av landet (Folkehelseprofil, 2017). Barnevernet i bydelen har også høye utgifter, flest tiltak og mottar flest bekymringsmeldinger i Oslo (Oslo kommune, 2015). Tall fra Ungdata (2015) viser at flere elever i bydelen trives på skolen enn i landet for øvrig, men at de er mindre fornøyd med lokalmiljøet og færre opplever nærmiljøet som trygt. Andelen elever på videregående skole som rapporterer om psykiske plager er høyt sammenlignet med både Oslo og ellers i landet (Andersen & Sandlie, 2016).

Befolkningen i Bydel Søndre Nordstrand er mangfoldig og sammensatt. Høy andel innvandrerbefolkning og lav sosioøkonomisk status byr på utfordringer på flere nivåer, og skaper et behov for gode, tilpassede og koordinerte tjenester i bydelen. De store folkehelsesatsningene fremover vil ligge på psykisk helse hos barn og unge og utjevning av de sosioøkonomiske forskjellene som påvirker helsa (Oslo kommune, 2017). Faktorer som fremmer psykisk helse blir viktige rettesnorer for psykologene i bydelen i fremtidig tjenesteutvikling, samtidig som vi ikke må miste fokus på å fange opp og sikre god hjelp ved psykiske vansker. Psykologene, som tradisjonelt har vært ansatt i spesialisthelsetjenesten, kan derfor ha en sentral rolle for å øke samhandlingen ikke bare på individnivå, men også på systemnivå. Ut i fra de fremtidsutfordringer som ligger foran oss, kan økt samhandling være en viktig faktor for å lykkes med forebygging av psykiske vansker. Det vil uansett være viktig for psykologene å vurdere sin egen arbeidsform og hvordan vi på best mulig måte kan være med å møte behovene i kommunen.

Forventninger og føringer
Med satsingen på psykologer i kommunale stillinger, har det vokst frem nye psykologroller. Helsedirektoratets kriterier for tilskuddsordningen er at psykologer skal jobbe på flere nivåer; individ-, familie-, gruppe- og befolkningsnivå, med oppgaver fra helsefremmende og forebyggende tiltak, til systemarbeid, behandling og rehabilitering. Psykisk helse blir vektlagt som en sentral del av kommunenes folkehelsearbeid, hvor også psykologenes deltakelse ønskes.

Psykologer i kommunene skal bidra til å øke kvaliteten i tjenestene, dette innebærer å gi innbyggere og pasienter gode og likeverdige tjenester (Strand, 2017). En forutsetning for å oppnå dette er økt brukermedvirkning i utforming av tjenestene. God kvalitet i tjenestene innebærer ikke bare at de er virkningsfulle, trygge, samordnet, tilgjengelige, preget av kontinuitet og involverer brukere, men også at de utnytter ressursene på en god måte (Helsedirektoratet, 2014). Flere regjeringer har ønsket at psykologene skal styrke den generelle kompetansen på psykisk helse gjennom å veilede og bistå andre yrkesgrupper både i og utenfor helsetjenesten, for eksempel i barnehage, skole og i kommunal planlegging. På denne måten forventes også behovet for spesialisthelsetjenester blant kommunenes innbyggere å reduseres (Helsedirektoratet, 2011).

Selv om helsedirektoratets føringer og psykologforeningens satsningsområde (Forebygging barn og unge 2016-19) løfter frem helsefremming, forebygging og arbeid på systemnivå, så samsvarer ikke dette nødvendigvis med forventningene til psykologen hos kommunens ansatte eller i befolkningen. Rapporten fra psykologforeningens ad hoc utvalg fra 2017 viser at psykologens rolle i kommunen ofte ikke er avklart og at forventningene varierer fra sted til sted (Imenes, 2017). Motivasjonen for å ansette psykolog tilknyttet kommunens helsetjenester kan ofte være knyttet til ønske om å “få hjelp med de vanskelige sakene”, eller de som “faller mellom alle stoler”. Fastlegen ønsker hjelp til familiefaren som har blitt avsluttet på DPS, og som nå står i fare for miste støtten fra NAV og derfor er økende aggressiv. Helsesøster på skolen ønsker hjelp for jenta som har masse fravær og begynt å eksperimentere med selvskading, men som ikke ønsker behandling på BUP. Dette er begge eksempler hvor det vil være lønnsomt å gi god hjelp raskt, både for enkeltindividet, familien og samfunnet. Forventningene om denne hjelpen tar ofte form av at psykologen og individet det gjelder snakker sammen alene på et kontor, og gjerne over tid. Evalueringen av psykologer i kommunene (Åsnanes et al., 2013) viste at de aller fleste psykologene jobbet på denne måten, og at de ønsket å bruke mer tid til å jobbe system- og befolkningsrettet.

Problemstilling og avgrensning
I denne oppgaven vil vi presentere hvordan en kommunalt ansatt psykolog kan bruke konsultasjon som arbeidsmetode i en samfunnspsykologisk praksis. Vi er opptatt av å finne smarte måter å jobbe som kommunalt ansatte psykologer, og mener at bruk av konsultasjon som en metode kan hjelpe oss å nå ut til flere innbyggere og samarbeidspartnere, øke kunnskap om psykisk helse og forebygge psykiske vansker.

Vi vil illustrere hvordan konsultasjoner kan gjennomføres, samt diskutere fordeler og ulemper knyttet til konsultasjon som metode i en kommunal psykologisk førstelinjepraksis. Vi har valgt å bruke Caplans konsultasjonsmodell (1970) som utgangspunkt og diskutere denne i lys av det oppdraget og de forventninger som ligger i psykologrollen i kommunen. Denne konsultasjonsmodellen har imidlertid vist seg å være noe snever i vårt arbeid i kommunen, da vi samarbeider med mange ulike profesjoner og tilbyr konsultasjon i forskjellige kontekster. Vi vil derfor også trekke inn Roberts modell for konsultasjon (som beskrevet i Kristiansen, 2006) som utfyller konsultasjonsbegrepet i våre eksempler. Denne modellen har vært et nyttig supplement spesielt i samarbeidet med fastleger. Oslo kommune og spesielt Bydel Søndre Nordstrand vil være vår referanseramme, selv om psykologstillinger, utfordringer og arbeidsmetoder vil variere mellom kommunene så tror vi at vårt perspektiv vil være relevant for andre psykologer i kommunale tjenester.

Når vi snakker om å jobbe smart som psykolog i kommunen innebærer det å anvende psykologkompetansen slik at den når flest mulig. Psykologen bør ha tid og mulighet til å bidra på system- og gruppenivå med forebyggende tiltak, men også være en tilgjengelig og synlig del av kommunens primærhelsetjeneste. Det er en overordnet målsetting at befolkningen skal ha et likeverdig og rettferdig fordelt psykisk helsetilbud (Helsedirektoratet, 2014). Dette gjelder også psykologtilbudet, noe som innebærer tett samarbeid med andre og større faggrupper i kommunen. Erfaringer fra Oslo kommune viser at psykologressursene har vært nyttig grunnet dens brede kompetanse og bidrag med nye perspektiver som anses som en ressurs i den kommunale tverrfagligheten (Helseetaten, 2014). I vår bydel er vi tre psykologer fordelt på en befolkning på snart 40 000. Vi vil gå nærmere inn på hvordan konsultasjon som metode kan bidra til å møte forventningene beskrevet ovenfor på en rettferdig og effektiv måte.

Konsultasjon som metode
Definisjon og formål
Konsultasjon defineres som en interaksjonsprosess mellom to profesjonelle yrkesutøvere (Caplan, 1970 i Scott, Royal og Kissinger, 2015). Målet for en konsultasjon er å løse et arbeidsproblem som rådsøker har, innenfor et område det forventes at konsulenten har spesialisert kompetanse. Arbeidsproblemet dreier seg gjerne om:

- behandling eller tiltak for en eller flere klienter

- planlegging eller utføring av et program

For eksempel, en psykolog (konsulenten) tilbyr konsultasjon til en lærer (rådsøker) om en elev med psykiske utfordringer (klienten). Denne type konsultasjon kalles for klientsentrert konsultasjon og innebærer at konsulenten gjør en vurdering av klientens problemer (eleven), samt gir anbefalinger til den som søker konsultasjon (læreren) om hva som er viktig for å hjelpe klienten videre. Dette kan gjøres både ved å ha eleven, og eventuelt foresatte, tilstede eller indirekte ved at elevens utfordringer beskrives for konsulenten.

Modell 1: Konsultasjonsforholdet (Caplan, 1970)

En annen form for konsultasjon er rådsøkersentrert konsultasjon hvor fokuset er på å bedre rådsøkers profesjonelle fungering i forhold til en type arbeidsoppgaver eller klientsaker (Caplan, 1970). for eksempel en helsesøster som søker hjelp fra psykologen om hvordan bli bedre på å holde presentasjoner eller en leder som søker konsultasjon om å forbedre sin kommunikasjon med ansatte for å utføre sin lederrolle på en bedre måte.

Caplan (1970) skiller mellom fire typer konsultasjon. De to første, nevnt over, er knyttet til kasus, altså en eller flere klienter eller brukere, og beskrives derfor som kasus-konsultasjon. Rådsøkers arbeidsproblem kan også være knyttet til organisasjonen eller et program/prosjekt, og disse beskrives da som programsentrert administrativ konsultasjon og rådsøkersentrert administrativ konsultasjon (se mer om dette i f.eks. Scott, Royal & Kissinger, 2015). I denne oppgaven har vi valgt å fokusere på kasus-konsultasjonen knyttet til klientarbeidet, og for enkelhets skyld beskriver vi disse da som klientsentrert- og rådsøkersentrert konsultasjon.

Modell 2: De fire ulike konsultasjonsformene (Caplan, 1970)

Formålet med konsultasjon er i følge Caplan (1970) å hjelpe den som søker konsultasjon med å få økt forståelse for vanskelighetene ved sitt nåværende arbeid og gjennom dette øke hans/hennes kapasitet til å mestre fremtidige problemer av lignende sort. Caplan fokuserer på arbeidsprestasjonen til den som søker konsultasjon og ikke på deres psykiske helse eller velvære, selv om konsultasjonen kan ha en sekundær effekt på velværet hos den som søker konsultasjon.

Modell 3: Konsultasjonstriage (basert på Scott, Royal & Kissinger, 2015).

Caplans definisjon, “konsultasjon som en interaksjonsprosess mellom to profesjonelle yrkesutøvere”, er den klassiske som oftest anvendes når det er snakk om psykisk helse-konsultasjoner. Denne arbeidsformen ble anvendt for å spre psykologisk kunnskap ut i norske kommuner på 50-, og 60-tallet og var forløperen til BUPene som vi har i dag (Kjær i Fjeldstad, 1992). Allikevel var konsulenten alltid en som kom “utenfra” og skiller seg slik fra rollen til psykologen i kommunen i dag. Det er imidlertid en rekke ulike typer konsultasjoner og flere modeller som har blitt utviklet med bakgrunn i Caplans definisjon. Både formen, hensikten og målet med konsultasjon varierer med ulike teoretiske baktepper. I systemiske- og familieterapeutiske tradisjoner fokuseres det ofte mer på å skape endring i det problemet som beskrives i løpet av konsultasjonen og på samspillet mellom de som er i rommet (Fjeldstad, 1992). Den norske psykiateren Tom Andersen så konsultasjon som en ko-evolusjonsprosess for å skape nye ideer og som et alternativ til henvisning (Fjeldstad, 1992). Han inviterte da hele det henvisende systemet, for eksempel allmennlege, pasient og dens familie og andre støttespillere, hvor man sammen fant nye løsninger på fastlåste problemer. Konsulenten tar da en mer utforskende rolle med fokus på prosess og form heller enn en saksorientert ekspertrolle. Konsultasjonen kan her både gis av en konsulent eller med reflekterende team (Skjerve & Reichelt, 2009).

Konsultasjon-begrepet brukes altså på mange måter, men slik vi bruker det her refererer det til et triangulært forhold hvor de tre partene involverer konsulenten, den som søker konsultasjon og deres klient. Klienten kan være en pasient, bruker eller elev, men også en familie eller en gruppe (f. eks. en skoleklasse). Målet slik vi ser det vil både være å hjelpe rådsøker med den problemstillingen hun står overfor, men også å øke kompetanse og evne til å løse lignende problemstillinger på egenhånd senere. Slik fungerer også psykologen som en rollemodell i praksis. Siden psykologen også jobber “innenfra” i kommunen vil det å bygge gode samarbeidsrelasjoner og få kjennskap til systemer og tjenester også være viktige bi- effekter ved konsultasjonen.

I vårt arbeid i kommunen har vi sett behov for å utvide konsultasjonsbegrepet til Caplan, spesielt i samarbeid med yrkesgrupper som arbeider innenfor en mer medisinsk modell. Roberts (1986) beskriver en modell for konsultasjon som også inkluderer en “uavhengig samarbeidsform”, der fagpersoner kan jobbe mer parallelt, samt et tverrfaglig teamperspektiv. Dette skillet har vært nyttig for oss i samarbeidet med for eksempel fastlegene, noe som vi beskriver nærmere i praksisdelen.

Konsulentens roller og ansvar
Det er vanlig å skille mellom konsultasjon, terapi, veiledning og samarbeid. Videre vil vi trekke opp disse grensene, da vi synes det er hjelpsomt å ha noen kategorier å forholde seg til. Samtidig har psykologen i kommunen ofte mange ulike roller, og avklaringer knyttet til rolle og ansvar ser vi derfor som et fast punkt i vår praksis, og spesielt ved samarbeid på tvers av tjenester og yrkesbakgrunn.

Som psykolog i kommunen sjonglerer man gjerne mellom flere ulike roller i løpet av en dag, overfor mange enkeltpersoner og yrkesgrupper. Psykologen kan være både veileder for helsesøstergruppen, ha direkte konsultasjon med helsesøster og elev, eller med lærer på skolen hvor helsesøster er en part, ha rådsøkersentrert konsultasjon og samarbeide om undervisning med samme helsesøster. Er man organisert i samme tjeneste vil man i tillegg være kollega, og kan fungere som veileder eller konsulent for sin egen leder.

Modell 4: Konsultasjon sammenlignet med andre roller (Caplan, 1970)

Konsultasjon skiller seg fra terapi og andre typer samarbeid ved forskjeller i ansvarsforholdet. Konsulenten har vanligvis ikke en direkte terapeutisk relasjon med klienten (se modell) og det er rådsøker som opprettholder kontakten og den videre oppfølgingen. Ved ordinært samarbeid deler man gjerne ansvaret, og ulike yrkesroller har forskjellige ansvars- og ekspertområder. Hvor grensene går mellom samarbeid og konsultasjon kan ofte være flytende. Å avklare roller og ansvar er derfor noe som bør gjøres innledningsvis og underveis ved alle typer samarbeid.

Målet for både konsultasjon og veiledning er økt kompetanse hos rådsøker. I konsultasjon er ikke symmetri en del av kompetansemålet. Med symmetri menes at ekspert og rådsøker skal oppnå samme type kompetanse på sikt, som i veiledning knyttet til for eksempel psykologspesialiseringen. Symmetri-målet gjelder nødvendigvis heller ikke ved veiledning av andre yrkesgrupper, i kommunal kontekst kan det derfor være vanskelig å skille veiledning og konsultasjon. Men tidsaspektet er ofte mer avgrenset i konsultasjon, selv om man gjerne har den samme “ekspertrollen” som veileder. Der “konsultasjon” er begrenset til et tema eller et arbeidsproblem, varer ofte en veiledningsrelasjon over tid hvor en rekke problemstillinger tematiseres.

Å tilby konsultasjon kan gi mange fordeler, men det kan også skape utfordringer for samarbeidet. Et viktig prinsipp for konsultasjon er en klar kontrakt som tydeliggjør rammer for relasjonen, samarbeidet, tidsaspektet og ansvaret. Dette gjelder for eksempel: hvem følger opp, hvordan samarbeider man videre, hvem har beslutningsmyndighet ved uenighet og hvordan dokumenteres konsultasjonen. For eksempel bør det avklares hvor konsultasjonen skal journalføres og hvem som tar ansvar for det, da journalen kan være viktig informasjon til andre hjelpere og klienten i senere tid. Rammene bør være kjent for både psykologen, klienten (ved klientsentrert konsultasjon) og samarbeidspartnere. Det kan gjøres som del av konsultasjonen, men det vil kunne lette samarbeidet om alle er kjent med de ulike rollene på forhånd. Denne avklaringen må psykologen, i rollen som konsulent og ekspert, ta ansvar for.

Konsultasjon i praksis
Samfunnspsykologi handler om å forstå og hjelpe individet i deres naturlige setting og sosiale systemer (Orford, 1992). Slik kan konsultasjon være en god modell for å ta del i den naturlige konteksten personen befinner seg i. Ved å jobbe tett med andre fagfolk som er en del av denne konteksten vil psykologen ikke bare ha tilgang til mer informasjon, men også ha muligheten til å bidra til endringer i systemet gjennom praktisk kompetanseoverføring til andre fagfolk. Vi vil her beskrive noen eksempler som er basert på vår erfaring som psykologer i kommunen, og belyse fordeler og ulemper ved ulike former for konsultasjon og samarbeid.

Hos helsesøster
Psykologen som er knyttet til skolehelsetjenesten har ofte konsultasjoner med helsesøster på skolen, men også over telefon. Hovedfokus er da å avklare problemstilling og hjelpeønsket både hos eleven det gjelder og andre rundt som helsesøster, lærer eller foresatte, og deretter lage en videre plan ut fra det.

Klientsentrert indirekte konsultasjon (over telefon) - Sara, 15
Helsesøster har hatt en samtale med Sara hvor det avdekkes selvskading og mye bekymringer for fremtiden. Helsesøster har bedt jenta om å vente på gangen mens hun ringer psykologen. Helsesøster forteller at hun er bekymret og usikker på hva hun skal gjøre videre. Psykologen kartlegger da alvorlighetsgrad og nettverket rundt jenta over telefon. Basert på informasjonen som kommer frem konkluderer vi med at foresatte må informeres (selv om eleven ikke ønsker det). Vi snakker også litt om hvordan helsesøster kan formidle dette til Sara uten at tilliten til helsesøster brytes. Helsesøster vil ha en ny samtale med eleven og mor senere i uken, for å finne ut mer rundt hva som plager jenta og hva hun trenger. Det anbefales også, i samråd med mor, å informere kontaktlærer, samt å gi mor informasjon om å ta kontakt med legevakt eller fastlege ved forverring. Psykologen tilbyr også å delta på samtale med jenta på skolen for å vurdere henvisning til BUP. Det avtales at helsesøster vil ta kontakt ved behov videre. Helsesøster dokumenterer konsultasjonen med psykologen og vurderingene som ble gjort i journal. I dette tilfellet inviterte helsesøster eleven inn igjen, informerte om at hun måtte kontakte foresatte, men tilbød eleven å høre på samtalen, noe eleven satt pris på. I dette tilfellet var noen samtaler med helsesøster, samarbeid med foresatte og dialog mellom skole og hjem, tilstrekkelig for å lette på symptomene hos jenta.

Dette er eksempel på en klientsentrert konsultasjon. Her gir psykologen konsultasjon til en annen fagperson vedrørende psykososiale spørsmål, uten at psykologen har direkte kontakt med personen det gjelder. Det innebærer at psykologen må stole på at informasjonen som gis er korrekt og utfyllende, og at samarbeidspartnerne videre vil følge opp de anbefalingene som gis.

Det er også en forutsetning at rådsøker selv tar kontakt med psykologen ved endringer i symptomer og sosial kontekst, eller hvis den gjeldende planen ikke fungerer etter hensikten. Kvaliteten i den videre oppfølgingen vil avhenge av den aktuelle samarbeidspartneren, og det er en utfordring at psykologen har begrenset mulighet til å etterprøve dette og finne ut hvorvidt anbefalingene som gis blir fulgt og fungerer. Samtidig er det et viktig samfunnspsykologisk prinsipp å dele psykologien, noe som også innebærer å gi fra seg kontroll over anvendelsen av faget.

En slik konsultasjon kan være med å gjøre samarbeidspartnere bedre rustet til lignende situasjoner i fremtiden, samt fremme samarbeid mellom partene. Ofte benyttes en utforskende tilnærming hvor fagpersonens egne vurderinger og løsningsforslag etterspørres. Konsultasjonen avsluttes alltid med å oppsummere det man kom frem til og sjekke ut rådsøkers tilfredshet med konsultasjonen (f.eks. i form av et eller to enkle spørsmål som “Synes du det høres greit ut?” og “Har du fått hjelp med det du trengte?”).

I en slik konsultasjon vil det være avgjørende at kommunikasjonen er tydelig og ansvarsforholdet må være avklart. Psykologen må også kjenne til eller avklare arbeidsformen og rammene hos samarbeidspartner, og det må være en tillit og respekt knyttet til den andres kompetanse. I våre praksiser har vi for eksempel lagt opp til at rådsøker dokumenterer indirekte konsultasjoner i sitt aktuelle fagsystem, men at psykologen selv fører journal hvis man har en direkte konsultasjon. Her er det imidlertid ulik praksis, andre psykologer i kommunen velger også å skrive journal sammen med rådsøker etter felleskonsultasjoner. Fra et brukerperspektiv bør den det gjelder, inkludert foresatte, vite om, ha samtykket til og ha tilgang til dokumentasjon om helsehjelp, hvis det ikke er spesielle forhold som taler mot dette. Samtidig har samarbeidende helsepersonell anledning til å dele informasjon for å utføre sine oppgaver og når det ansees som nødvendig. Når det gjelder skolehelsetjenesten, så bør informasjon om psykologens tilknytning og rolle inkluderes i generell informasjon og tjenesten som gis ut på skolen, og det bør anvendes felles journalsystem. Hvordan samarbeidspartnere og psykologen informerer om, innhenter samtykke til og dokumenterer konsultasjoner er altså noen av rammebetingelsene som må avklares.

Det er også en fordel om psykologen har mulighet til å komme til skolen for å ha felleskonsultasjoner eller tilby noe begrenset oppfølging videre. Vår erfaring er at dette senker terskelen for å ta kontakt. Men det kan også være en rollemessig utfordring at psykologen går ut av konsulentrollen og tar over en del av ansvaret som bør ligge hos helsesøster. Det at psykologen er tilstede i rommet kan også bidra til å undergrave helsesøsters autoritet og selvstendige vurderinger i den videre oppfølgingen.

Tilgjengelighet er uansett en avgjørende faktor. Å bruke konsultasjon som metode bidrar til at psykologen kan være nær både rådsøker og klienten og deres sosiale kontekst. Samtidig som psykologen tilbyr praktisk støtte og hjelp i utfordrende situasjoner, fungerer hun også som rollemodell med praktisk overføring av kompetanse knyttet til elever med psykiske vansker. Psykologen tilknyttet skolehelsetjenesten kan ved bruk av en slik konsultasjonsmodell bidra med faglig støtte både knyttet til forebygging og ved mer alvorlig problematikk.

Klientsentrert direkte konsultasjon - Noah, 11
Helsesøster har hatt et par samtaler med en gutt på grunn av sosial engstelighet. Hun tar kontakt med psykologen da hun ikke opplever at deres samtaler eller skolens tiltak har ønsket effekt, og ansatte ved skolen ønsker å henvise til BUP. Vi gjør avtale om først å gjennomføre en felleskonsultasjon på skolen hvor eleven, helsesøsteren, sosiallæreren og psykologen deltar. I samtalen fremkommer det betydelige utfordringer i klassemiljøet, og elevens redsel kan forstås som normale reaksjoner på truende atferd fra medelever. Det lages en plan hvor fokus i den individuelle oppfølgingen er elevens ressurser, mens det parallelt tas tak i det psykososiale miljøet i klassen. Psykologen støtter helsesøsters vurdering i at det ikke ansees som hensiktsmessig å viderehenvise eleven. Det blir også avtalt et møte hvor kontaktlærer og foresatte deltar, for å sikre felles forståelse og koordinering av tiltak.

Psykologen har ikke noe selvstendig ansvar for oppfølging av eleven eller de tiltakene som avtales, men fungerer her kun som konsulent. Hadde det imidlertid blitt avtalt egne samtaler mellom psykologen og eleven, ville psykologen også hatt en rolle som terapeut og slik heller blitt en samarbeidspartner i den videre oppfølgingen.

Praksisekesemplet med Noah illustrerer også hvordan forståelsen av årsaker (Orford, 1992) har innvirkning på antakelser om hva som skaper forandring og derfor også hjelpen som gis videre. Når det gjelder gutten i dette eksempelet vil samfunnspsykologen se etter årsaker i familiesystemet, i klassen eller i nærmiljøet. Viktige samarbeidspartnere foruten helsesøster vil her være familie, lærere og kanskje treneren på fotballaget. Heller enn å tilby videre individualterapi hos psykologen, kan hjelpetiltak være at foreldre mottar veiledning, at både lærer og helsesøster får mer kunnskap om psykiske vansker slik at de kan møte elevene på en bedre måte, eller økonomisk støtte til nye fotballsko. I dette arbeidet kan psykologen gjerne ha en mindre rolle, og heller jobbe indirekte med eleven det gjelder. Slik kan psykologen dele kunnskap som kan komme mange elever til gode senere, og samtidig møte helsesøster sin bestilling og frigjøre tid til andre henvendelser eller systemarbeid.

En annen utfordring med klientsentrert konsultasjon kan være å navigere mellom diagnostisering og symptomfokus innenfor sykdomsmodellen og det forebyggende perspektivet som handler om å fremme trivsel, helse og felleskap. Helsetjenestene er utviklet med utgangspunkt i individuelle tiltak, mens i forebyggende arbeid anbefales brede universelle tiltak. Psykologer, spesielt i lavterskeltjenester, jobber ofte etter helsefremmende, ressursorienterte og løsningsfokuserte tilnærminger. Allikevel kan lavterskeltjenester bidra til å forsterke en individrettet forståelse hos samarbeidspartnere og i samfunnet generelt. Det kan medføre at samarbeidspartnere i mindre grad bidrar til normalisering ved å utforske og snakke om psykisk helse, på tross av ønsket om det motsatte. Det kan også medføre til at ungdom i mindre grad utøver helsefremmende atferd ved å dele sin sårbarhet og søke støtte hos sine nærmeste, men heller står på venteliste for psykologsamtaler.

Rådsøkersentrert konsultasjon
Etter å ha samarbeidet med skolehelsetjenesten over lengre tid kommer det også oftere forespørsler om rådsøkersentrert konsultasjon. Denne er knyttet til fagrollen eller arbeidssituasjon, men arbeidsproblemet er oftere av mer personlig karakter. Problemstillingene kan for eksempel være knyttet til engstelighet for å holde undervisning eller snakke i store forsamlinger, reaksjoner etter spesielle hendelser på skolen eller stress/utbrenthet. Ofte er denne type konsultasjon knyttet til mer personlige forhold, men som går utover rådsøkers evne til å utføre sitt arbeid. I all konsultasjon, men særlig i den rådsøkersentrerte, er det viktig å avklare rammene og relasjonen til rådsøker. For eksempel at man møtes to ganger á en time for å jobbe med en gitt problemstilling. Man ikke har en pasient/terapeut-relasjon da dette ikke er helsehjelp, men rådgiving eller veiledning som kolleger knyttet en gitt problemstilling. Nytte og videre plan evalueres da i felleskap underveis. Relasjons- og ramme- avklaringene kan med fordel gjentas, og det er fint å ha en åpen dialog om dette med alle aktuelle samarbeidspartnere.

Avgrensingen opp mot både formell veiledning og mer uformelle kollegiale samtaler er sentralt. Også her skal det være arbeidsoppgavene og brukerne som er i fokus, selv om man berører mer personlige forhold. Fremkommer det psykiske helseutfordringer hos rådsøker, må det avklares om personen er i behov av helsehjelp knyttet til sine vansker. I så fall er det helsepersonelloven som gir føringer for den videre hjelpen, og dokumentasjon av denne.

Selv om det kan være utfordrende å manøvrere rammene for den rådsøkersentrerte konsultasjonen, er tilbakemeldingene fra helsesøstrene at det oppleves svært nyttig og som en hensiktsmessig bruk av deres tid. Vi oppnår mye på få timer, ofte 2-3, og det har stor overføringsverdi for helsesøster til egen yrkespraksis. Slike konsultasjoner er ofte individuelle, men kunne med fordel gis i grupper. Effektene gir også mange ringer i vannet da den erfaringsbaserte læringen helsesøster får vil kunne påvirke mange elever i fremtiden, gjennom helsesøsters forebyggende helsearbeid på helsestasjon eller skole. Slik er dette en god mulighet for psykologen i kommunen til å dele psykologien og styrke andre yrkesgrupper i sitt daglige arbeid.

Hos fastlegen
Psykologen som jobber mot den voksne befolkningen samarbeider ofte med fastlegene. Ofte er det fastlegene som tar kontakt med psykologen angående sin pasient som har psykiske vansker. Hovedfokus er da å avklare problemstillingen og ansvaret for oppfølgingen videre. Begge eksemplene under illustrerer ulike type konsultasjoner beskrevet av Roberts (1986) som begge er klientsentrerte.

Selvstendig konsultasjonsmodell - Eva, 32
Fastlegen tar kontakt med psykologen på telefon da hun er bekymret for Eva, en førstegangsfødende i siste trimester, som gråter ved hver avtale og fremstår deprimert. Psykologen drøfter da saken med fastlegen og blir enige om at psykologen kan ta en samtale med den gravide for å vurdere psykisk helsetilstand og aktuelle tiltak. Den gravide får da kontaktopplysninger fra fastlegen, og kontakter selv psykologen. Hun får allerede på telefon beskjed om at det i første omgang er én avtale, og at vi sammen vil bli enige om videre avtaler når vi møtes. I samtalen fremkommer det ikke alvorlige symptomer på depresjon, men en rekke psykososiale belastninger; lite nettverk, familie i utlandet, ikke vært på jobb eller trent som vanlig siste tiden på grunn av slitenhet i svangerskapet. Ressurser fremkommer også i form av en støttende partner, engasjerende jobb og gode relasjoner i familien. Det avtales en ny samtale to uker senere. Endringene i livet, verdier og prioriteringer for fremtiden utforskes, og det gis noen litteraturanbefalinger (blant annet: “En mor blir til” av Daniel Stern). Den gravide selv finner ut at hun vil flytte tilbake til familien der hun vokste opp og ser frem til å få barnet. Kontakten avsluttes da etter to samtaler, videre oppfølging gis hos fastlegen og det sees ikke behov for ytterligere hjelpetiltak. Det gis imidlertid informasjon om familiesenteret og det oppfordres til å ta kontakt ved behov. Fastlegen orienteres underveis om psykologens vurderinger og de avtalene som har blitt gjort med den gravide.

Dette er nok en type konsultasjon som mange psykologer i kommunen kjenner seg igjen i. Selv om det her er et tett samarbeid med lav terskel mellom fastlege og psykolog vil ikke dette defineres som en konsultasjon etter Caplan, men heller en vurdering og en korttidsintervensjon. Roberts (1986) ville imidlertid definert dette som en “Independent functions model”, som vi velger å oversette til “selvstendig konsultasjonsmodell”. Denne modellen innebærer lite eller ingen direkte kontakt mellom psykologen og samarbeidspartner. Her får psykologen en forespørsel fra annet helsepersonell om å foreta en vurdering og deretter gi en tilbakemelding om anbefalte tiltak og eventuelle viderehenvisninger. Den selvstendige konsultasjonsmodellen har blitt anvendt for eksempel på barneavdelingen på Ullevål sykehus (Kristensen, 2006).

En slik konsultasjonsform gir psykologen full selvstendighet i forhold til det kliniske arbeidet, men den gir også færre muligheter for faglig utveksling og samarbeid mellom psykologen og samarbeidspartner ettersom de har lite eller ingen direkte kontakt. I slike tilfeller må psykologen også stole på at fastlegen har prøvd å løse saken i forkant, og derfor har behov for psykologens kompetanse. En utfordring er at annet helsepersonell i primærhelsetjenesten har begrenset tid til å ta slike samtaler selv, og vil skyve denne oppgaven over til psykologen på grunn av mangel på kapasitet og ikke på grunn av manglende kompetanse eller kjennskap til aktuelle tiltak. Vår erfaring er at psykiske problemstillinger ofte kan bli oversett eller ikke tas tak i da de ofte er mer tidkrevende enn rutinemessige somatiske utredninger. Sett fra et samfunnspsykologisk perspektiv kan denne typen bestillinger løses på et høyere nivå ved å dele kunnskap om psykologien, for eksempel gjennom veiledning for fastleger eller annet helsepersonell for å øke kompetanse og trygghet i slike vurderinger. Et annet alternativ kan være å tilby kompetanseheving i form av undervisning, slik at fastleger selv kan tilby korttidssamtalebehandling for de vanligste psykiske vanskene. Både gode rutiner, godt forebyggende arbeid og godt tverrfaglig samarbeid mellom tjenester tidlig i sykdomsforløpet, vil også kunne bidra til bedre ressursmessig utnyttelse av tjenestene, også for fastlegen.

Ved bruk av en selvstendig konsultasjonsmodell forutsetter det at fastlegen selv har vurdert eller forsøkt å hjelpe pasienten, men ønsker ytterligere hjelp av psykologen med en nøyere utredning. Samt at fastlegen ønsker å motta psykologens anbefalinger om videre tiltak og har intensjoner om å følge pasienten opp videre. Denne rollefordelingen mellom psykologen og samarbeidspartner kan også ses som en del av et tverrfaglig samarbeid. Men det er også her konsultasjon skiller seg fra annet samarbeid, ved at forventningen til og ansvaret for den videre oppfølging ikke skal ligge hos psykologen.

Ofte ser vi at fastleger, men også andre i primærhelsetjenesten, foretrekker denne selvstendige konsultasjonsmodellen fordi de er presset på tid. Det kreves også mindre tilpasning eller endring av egen praksis hos rådsøker. Fastlegen kan ofte ønske at psykologen kommer med sin ekspertvurdering, og det blir mindre rom for å samarbeide interaktivt. I andre tilfeller ønsker fastlegene også at psykologen skal ta over ansvaret for videre oppfølging, henvise videre til andre aktuelle instanser, eller være kontaktperson overfor NAV. Ved konsultasjon ligger ansvaret for videre oppfølging hos rådsøker, men ofte kan det forventes at ansvaret overtas av psykologen. Dette er ikke nødvendigvis hensiktsmessig, og ofte heller ikke god bruk av en liten ressurs. I slike tilfeller vil det være avgjørende å avklare ansvarsområder og rollene til konsulent og rådsøker.

I eksempelet med Eva, ble det vurdert som hensiktsmessig å tilby noen få samtaler og anbefale litteratur, men i mer alvorlige eller sammensatte saker er det ofte mest hensiktsmessig å henvise til spesialisthelsetjenesten, eventuelt andre psykiske helsetjenester i bydelen. Dette er imidlertid ikke nødvendigvis psykologens (konsulentens) oppgave. Selv om det er nyttig å ha henvisningsrett, ser vi også at dette i mange tilfeller kan være å overta fastlegens rolle som pasientens faste helsekontakt. Dersom psykologen henviser videre kan det være uhensiktsmessig med tanke på videre oppfølging over tid, hvor fastlegen kan gå glipp av viktig informasjon om pasienten. En løsning vi ofte velger er å skrive et utfyllende notat som fastlegen kan bruke som vedlegg til henvisning. Slik blir fastlege orientert og beholder ansvaret som primære helsekontakt som sikrer kontinuitet i oppfølgingen. Dette kan også stimulere til et bedre samarbeid mellom pasient og fastlege.

Teambasert konsultasjon - Karl, 45
Karl på 45 år har plager med depresjon etter at han mistet jobben, og har gitt uttrykk overfor sin fastlege at han ønsker anti-depressiva som behandling. Fastlegen inviterer psykologen til en felles samtale med Karl for å foreta en vurdering av hans psykiske helsetilstand, samt for å vurdere hvilke tiltak og behandling som kan være hensiktsmessig. Sammen finner de ut at Karl kan nyttiggjøre seg av korttidsbehandling med kognitiv terapi hos den lokale psykiske helsetjenesten i kommunen og deretter sammen lage en plan for behandling og andre aktuelle tiltak som å delta på gågrupper i lokalmiljøet for å komme i gang med aktivitet og for å utvide sitt sosiale nettverk. Psykologen og fastlegen avtaler i mellom seg hvem som følger opp på hva, og gir hverandre oppdateringer underveis via telefon eller e-link meldinger i journalsystemet. Etter en periode med kognitiv terapi og deltakelse på gågrupper i lokalmiljøet, kan Karl, psykologen og fastlegen møtes for å evaluere nytten av behandlingen og utprøvde tiltak sammen med pasienten. På denne måten får Karl muligheten til å involvere seg i sin egen behandlingsplan.

I eksempelet med Karl er det tett kontakt mellom psykologen, rådsøkeren, fastlegen og samarbeidspartnere i kommunen gjennom hele konsultasjonsprosessen med drøftinger, felles samtaler med klienten og vurdering av aktuelle tiltak, og eventuelt ny drøftning og felles samtaler etter en avtalt tid der man evaluerer aktuelle tiltak. Et slikt samarbeid hvor alle partene samarbeider tett om en klient kan beskrives som “collaborativ approach/team model” (Kristensen, 2006), og fokuset vil være på hvordan man sammen kan hjelpe klienten med å oppnå bedring. Her kan hjelpen oppleves både som mer helhetlig og som mer skreddersydd for klienten. Veien til hjelpen vil også være kort, og holdningen om å dele psykologien er sentral. Det er større muligheter for gjensidig læring og faglig utveksling mellom psykolog og samarbeidspartner. Ved et slikt samarbeid ser vi at det ofte er en fordel at vår praksis er nærliggende geografisk til våre samarbeidspartnere, da det skaper en lavere terskel for samarbeid fordi de geografiske forholdene (og den fysiske konteksten) er mer tilrettelagt for det og det er tidsbesparende dersom reiseveien er kort. Denne type konsultasjon skiller fra vanlig samarbeid ved at psykologen ikke har et selvstendig ansvar for oppfølging av klienten, dette ansvaret ligger hos andre hjelpere.

Slik kan psykologen gjennom bruk av Roberts sin modell for konsultasjon bidra til å styrke både klienter og andre faggrupper. Klienter kan gis mer makt ved å være en likeverdig del av samarbeidet, og psykologen kan bidra til å styrke medvirkningen og klientens involvering i sin egen situasjon. I eksempelet over bidrar psykologen til å sikre Karls medvirkning gjennom felles konsultasjoner med fastlegen. I det tidligere eksemplet med Sara kan helsesøsteren få styrket sin rolle på skolen ved å motta konsultasjon og veiledning fra psykologen. Det vil da være avgjørende at psykologen ikke overtar ansvaret for krevende elever eller utfordrende saker men heller støtter samarbeidspartneren i dette arbeidet og eventuelt i samarbeidet med foresatte og skole. Psykologen må være bevisst balansen mellom ekspertrollen og det å myndiggjøre og samarbeide med andre fagpersoner. Dette gjelder i all konsultasjon, og bevissthet rundt myndiggjøring kan bidra til å sikre medvirkning fra alle involverte parter.

Sammenlignet med de andre konsultasjonsmodeller så kan en teambasert modell være mer tidkrevende, og det krever stor grad av tilpasning av praksis og fleksibilitet både hos psykologen og samarbeidspartnere. Vi har også erfart at samarbeidspartnere ikke nødvendigvis ønsker denne formen for samarbeid. Fastlegene er et eksempel på dette, som arbeider under høyt tempo og har en stor strøm av pasienter daglig, hvor beslutninger må tas raskt og helsehjelpen skal være tidseffektiv. Det kan derfor være en utfordring å få utført denne typen konsultasjon i praksis.

Diskusjon
Det er stor etterspørsel etter psykologisk kompetanse i primærhelsetjenesten, og ved bruk av konsultasjon kan mange få tilgang til psykologkompetanse selv om den er en begrenset ressurs. Til tross for at det kanskje ikke forventes at psykologen skal bistå som konsulent innad i kommunen, tror vi fordelene er mange ved å åpne opp og legge til rette for denne typen tverrfaglig samarbeid fremfor en hovedsakelig klinisk eller terapeutisk psykologrolle. Vi vil videre oppsummere de viktigste erfaringene og utfordringene ved bruk av konsultasjon.

Samarbeid og systemkunnskap
Praksiseksemplene illustrerer ulike måter å bruke konsultasjon som metode for en psykolog i kommunen. I vår praksis ser vi nytten av ulike samarbeidsmodeller knyttet til ulike problemstillinger og tjenestetilbud. Men felles for alle er at psykologen får økt mulighet til å dele psykologien med andre i både uformelle og formelle settinger, samtidig som hun kan oppfordre til selvhjelp og er i posisjon til å myndiggjøre og samarbeide med andre. Dette er også ett av Orfords åtte prinsipper for samfunnspsykologi (Orford, 1992). Psykologen er både tilgjengelig og relevant som samarbeidspartner for mange og får mulighet til å jobbe og påvirke på flere nivåer. Ved bruk av et noe utvidet konsultasjonsbegrep får psykologen også muligheten til å arbeide tett og direkte med befolkningen.

Erfaringen man får gjennom tverrfaglig samarbeid og konsultasjon vil også være nyttig i annet type arbeid i kommunen. Psykologen får direkte kunnskap om nærmiljøet og blir kjent med hvilke konkrete utfordringer både ansatte og innbyggere har. Dette vil igjen være nyttig i arbeidet på systemnivå i kommunens planarbeid og tjenesteutvikling. Slik har kommunepsykologen en unik mulighet til både å jobbe med individet i kontekst, samt analyse på mikro- og makro-nivå. Ved konsultasjon jobber psykologen også med det Bronfenbrenner (1994) kalte meso-nivået , som beskriver båndene og samspillet mellom de ulike systemene en person ferdes i, for eksempel forholdet mellom skole og helsetjenester. Som samarbeidspartner i klientens naturlige kontekst kan psykologen fungere som en samarbeidsagent for å fasilitere samarbeidet mellom skole og helsetjenester, eller skole og hjem. Istedenfor å ta imot klienter på sitt eget kontor bak lukkede dører, drar psykologen ut på andre arenaer og har konsultasjoner sammen med andre fagpersoner og blir en del av økologien. Intervensjoner bør rettes mot helsefremmende faktorer i nærmiljøet, dette gjelder både ved arbeid på individ- og systemnivå. Ved å jobbe konsultativt opp mot flere tjenester får man en unik posisjon til å se utfordringer fra flere sider og muligheten til å jobbe på flere nivåer samtidig. Dette vil legge et godt grunnlag for å bidra i forhold til tjenesteutvikling, veiledning og undervisning til ansatte i tjenestene, men også mot beslutningstakere og ledere. Ved å jobbe gjennom andre kan psykologressursen være både tilgjengelig og relevant. Psykologkonsultasjon kan slik oppleves som et godt alternativ til at psykologen tilbyr terapeutisk oppfølging og behandling.

Til tross for mange fordeler med konsultasjon, kan det samtidig by på utfordringer. En fallgruve for psykologen kan være å bli for fokusert på psykiske lidelser eller helsetjenestene, da vi vet at det er faktorer utenfor helsetjenestene som er mest avgjørende for helsen vår (f.eks. Bronfenbrenner, 1994; Sønstebø, 2005).

Kommuner og bydeler har ansvar for mange områder som kan påvirke befolkningens helse, for eksempel gjennom opplevelse av trygghet og tilhørighet. De viktigste samarbeidspartnerne er derfor ofte utenfor helsetjenestene, som for eksempel frivillige organisasjoner, idrettslag, nærmiljø, skole, arbeidsplass, eller i familien. Det er i lokalsamfunnet det er mulig å bidra til endring av betingelsene for befolkningens helse og trivsel. Derfor er kommuner eller bydeler også den ideelle arenaen for å jobbe samfunnspsykologisk.

Forventningsavklaringer
Psykologens oppgaver kan fort bli mange, så rammebetingelsene må avklares og avgrenses. Dette gjelder både arbeidsmetoder og oppgaver, spesielt når disse går på tvers av forventninger. Forventninger fra politisk hold, egen fagforening, ledere, kolleger og befolkningen kan ofte være ulike. Ved å arbeide med konsultasjon som metode er det en risiko at noens forventninger ikke blir innfridd, som igjen kan gå utover samarbeidet med både kolleger og andre ansatte i kommunen, men også med menneskene i psykologens målgruppe. Forventningsavklaringer må først å fremst tas med ledere og de viktigste samarbeidspartnerne. I våre eksempler vil det være helsesøstre og fastleger. Samtidig må psykologen også tåle at det stilles spørsmålstegn ved og det kommer reaksjoner på nye samarbeidsformer, og en viss motstand mot endring må forventes. Psykologer i kommunen slik det satses på nå er innovasjonsarbeid både for psykologen selv og for våre arbeidsgivere. Både fagsystemer, lovverk og tjenesteorganisering kan oppleves lite tilpasset de nye psykologrollene. En forutsetning for å lykkes i konsulentrollen er imidlertid at arbeidsmodellen er forankret, formidlet og forstått av både ledere, samarbeidspartnere og brukere. Dette vil bidra til å forebygge utfordringer i samarbeidet og gi rom for psykologen til å arbeide på mange nivåer i kommunen.

Tidsbruk og kapasitet
Vi mener at konsultasjon er en smart måte å jobbe som psykolog i kommunen. Som en veldig liten ressurs i en stor tverrfaglig organisasjon, hvor mange andre fagpersoner jobber med å hjelpe og snakke med folk til daglig, bør psykologens hovedoppgave være å bistå andre fagpersoner i deres arbeid. Ved å begrense individuell oppfølging og pasientansvar knyttet til dette, kan psykologenes kompetanse komme flere til gode. Konsultasjon som metode vil imidlertid kun være til nytte dersom det settes av tid til konsultasjon som en del av psykologens arbeidsoppgaver. Denne arbeidsformen krever at man er tilgjengelig på telefon, kan reise ut til andres arenaer og har mulighet til å stille på relativt kort varsel. Hvis rådsøker må streve mye for å oppnå kontakt eller vente lenge på å få satt opp en avtale vil man fort bli lite relevant. For eksempel bør ikke psykologens timebok være fylt opp av andre avtaler langt frem i tid. Hvor mye tid man setter av til konsultasjon avhenger av mange faktorer, men det å begrense sakene hvor psykologen selv har ansvar for oppfølgingen mener vi er avgjørende. Tilgjengelighet og relasjoner til samarbeidspartnere vil derfor være sentrale for at denne arbeidsmetoden skal fungere.

Vi har mest erfaring med konsultasjon i enkeltsaker, som kasus-eksemplene illustrerer. Caplans konsultasjonsmodell, er også godt egnet for bruk i grupper eller knyttet til organisasjonsmessige forhold. Konsulentoppdrag kan gjerne være knyttet til et teams utfordringer med konkrete brukere eller grupper, som for eksempel en sykehjemavdelings utfordringer med en enkelt beboer. Dette vil da være klientsentrert konsultasjon, gitt til en gruppe ansatte, og kanskje ofte over tid ved at man lager en ramme på for eksempel fem konsultasjoner over to måneder. En annen type klientsentrert konsultasjon kan være rettet mot arbeidet med en type problematikk, for eksempel traumesensitive samtaler. I slike tilfeller kan det være nyttig å kombinere undervisning med konsultasjon på enkeltsaker i en gruppe. Administrative konsultasjoner kan også være rettet mot for eksempel implementering av et undervisningsprogram på en skole eller team- og tjenesteutvikling. Dette er eksempler på hvordan konsultasjon kan brukes, hvor man får ytterligere besparingseffekter og psykologen har anledning til å nå enda flere med sin kompetanse. Samtidig blir skillelinjene opp mot ordinært samarbeid, undervisning og veiledning mer diffuse. Det er ikke sikkert at disse skillene er de mest avgjørende, og det kan ofte være kunstige skiller mellom for eksempel konsultasjon og veiledning for andre ansatte i kommunen. Men ved å bruke konsultasjonsbegrepet kan det hjelpe psykologen selv i avklaringen av rammene for sitt eget oppdrag, sine roller og hensikten med psykologens arbeid i kommunen.

Dokumentasjon og taushetsplikt
Det er viktig å sikre at psykologen fyller sine plikter som helsepersonell også knyttet til konsultasjon (Helsepersonelloven, 1999). For eksempel må det sikres dokumentasjon av vurderingene som blir gjort og hjelpen som gis, og psykologen må ha tilgang til journalsystemer knyttet til de arenaene hun jobber. I tillegg til de avgjørende rolleavklaringene, må nødvendige samtykker og informasjon gis både overfor rådsøker og klient, slik at taushetsplikten ivaretas. Dette er noe psykologen må ta ansvar for, og det er kun nødvendig informasjon som skal deles mellom samarbeidende helsepersonell. Hvorvidt man er ansatt i samme tjenesteenhet og hvilket informasjon denne tjenesten har gitt sine brukere er viktig her.

Når det gjelder indirekte konsultasjoner har vi ikke vurdert det som nødvendig å innhente samtykker eller informere om dette, men heller sikret anonymisering av personene det gjelder. Hvis konsultasjonen fører til beslutninger eller at man endrer tiltak (f.eks. kontakter barnevernet), må dette imidlertid informeres om til de det gjelder og dette skal journalføres. Helsepersonellets plikter kan være utfordrende i samarbeid med andre, spesielt utenfor helsetjenestene (Helsepersonelloven, §4). Skoler har for eksempel en helt annen anledning til å meddele informasjon til andre (Forvaltningsloven §13b), noe som kan være utfordrende i samarbeid med helsetjenestene og kan gå utover elevene og familiene som har behov for ekstra hjelp og støtte. Her er det igjen viktig å avklare rammene og det handlingsrommet man faktisk har i samarbeidet. For eksempel sier loven at “dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling” (Helsepersonelloven §4). Dette er også et område hvor psykologen kan bidra til å bedre forutsetningene i samspillet mellom systemene (meso-systemet, Bronfenbrenner, 1994). Samtidig skal psykologen være varsom da mye av informasjonen en får som psykolog, uavhengig av rolle eller konsultasjonsform, er av sensitiv art og anonymitet kan være krevende i spesielt små lokalmiljøer. Selv om helsesøstre og annet helsepersonell har det samme lovverket (Helsepersonelloven, 1999) å forholde seg til, kan hjelp fra psykologen oppleves veldig annerledes av de det gjelder (og ikke minst foresatte). Kulturelle forskjeller og språklige utfordringer kan også komplisere informering og innhenting av samtykke ytterligere.

Psykologen som samarbeidsagent
Å jobbe konsultativt som psykolog i en kommune, opp mot en rekke ulike samarbeidspartnere, er en krevende arbeidsform for psykologen. Den krever kunnskap på mange fagområder, både knyttet til diagnostisk og klinisk arbeid, men også kjennskap til andre tjenester og det øvrige hjelpeapparatet. Samarbeidspartnere må imidlertid også tilpasse seg og endre praksis for å kunne jobbe mer helhetlig og integrere den psykologiske kompetansen i kommunen, noe som mest sannsynlig vil medføre utfordringer. Psykologen trenger også høy grad av fleksibilitet og utvikling av flere andre ferdigheter innen for eksempel fasilitering av gruppeprosesser, organisasjons- og samfunnsutvikling, og samarbeid med ulike grupper. Vi har valgt å kalle psykologen i kommunen for “samarbeidsagent” inspirert av Nelson og Prilleltensky (2010) sin beskrivelse av samfunnspsykologen som sosial endringsagent. Samfunnspsykologen i kommunen må også utvikle et sett med verdier og grunnleggende antakelser, samt praktiske ferdigheter knyttet til samarbeid, personlig effektivitet og teknisk kompetanse. Dette er ferdigheter som først og fremst utvikles gjennom erfaring, heller enn teoretisk kunnskap. Her utvides også psykologrollen, og de personlige dilemmaer og utfordringer man møter som terapeut til også å inkludere politiske og samfunnsmessige sammenhenger (Nelson & Prilleltensky, 2010).

Vi er også opptatt av utfordringene i det å balansere ulike roller. Både rollen som helsepersonell, men også knyttet til ekspertrollen, og den makten man har som ekspert innenfor psykisk helsefeltet. Psykologen bidrar med faglig ekspertise knyttet til psykisk sykdom som tradisjonelt sett kun har ligget i spesialisthelsetjenesten. Dette kan bidra til økt kvalitet i primærhelsetjenesten og generelt i det forebyggende arbeidet i kommunen. En fallgruve kan også være å undergrave andre faggruppers kompetanse og erfaring, og mulighet til utvikling av nye ferdigheter ved å overta mye av ansvaret for det psykiske helsearbeidet. På den andre siden risikerer vi å opprette praksiser som lager eksklusive psykologtjenester med lange ventelister også i kommunen. Vi mener den kliniske rollen i primærhelsetjenesten må være å se individet i kontekst og gi støtte til andre fagpersoner. Psykologen fungerer da som en samarbeidsagent ved å bidra til at ulike faggrupper jobber bedre sammen og på den måten øker kvaliteten i tjenestetilbudet.

Avslutning
De tre psykologstillingene i Bydel Søndre Nordstrand har ulike oppgaver og målgrupper. Det har vært nyttig for oss å etablere konsultasjon som en felles modell, selv om den anvendes noe ulikt og i varierende grad i de forskjellige psykologrollene. Vi opplever konsultasjon som et viktig verktøy i det tverrfaglige samarbeidet i bydelen. Vi ønsker å videreutvikle anvendelsen av konsultasjon også i våre egne roller, både gjennom forankring av modellen overfor samarbeidspartnere, men også i større grad å tilby konsultasjon i grupper.

Å bruke konsultasjon som metode i kommunen gir ikke bare besparingseffekter, men vi vil også hevde at dette er et nyttig samfunnspsykologisk verktøy. Slik vi har anvendt konsultasjonsmetodikken i eksemplene over bidrar den til å dele psykologisk kunnskap, myndiggjøre og gjøre andre fagfolk gode. I tillegg er den nyttig for å gi samfunnspsykologen i kommunen et nødvendig overblikk over organisasjonen og kjennskap til tjenestene, kan fasilitere samarbeid med mange aktuelle fagfolk, og bidra til at psykologen får anledning til å jobbe på flere nivåer samtidig.

Konsultasjon er ikke bare en klinisk arbeidsmetode, men også en måte å anvende psykologens kompetanse i kommunen. Det kan bidra til å gjøre psykologen både relevant og tilgjengelig, og gi et mer likeverdig tilbud til befolkningen. Dette igjen bidrar til å nå målene om økt kvalitet og kompetanse i tjenestene. Vi håper at bruk av konsultasjon i kommunen også kan legge grunnlag for spennende utviklingsarbeid på tvers av eksisterende tjenester og tradisjonelle roller, men også frigjøre tid og kapasitet til å møte forventningene om å arbeide mer helsefremmende, forebyggende og systemorientert.

For å møte fremtidens utfordringer må vi utvikle gode arbeidsmetoder for psykologen i kommunen og tydelige rammer knyttet til stillingene. Det vil være behov for mange og ulike psykologroller i kommunen, samtidig som noen arbeidsmetoder bør være gjeldende uavhengig av stillingens plassering og organisering i kommunen. Konsultasjon bør være en av dem.

Referanser
Andersen, P. L., & H. C. Sandlie. (2016). Osloungdoms bosituasjon og levekår – sosiale og geografiske forskjeller: Oversikt over spørsmål om bosituasjon fra Ung i Oslo 2015. 5(2016). Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA).

Bronfenbrenner, U. (1994). Ecological Models of Human Development. I International Encyclopedia of Education, (Vol. 3, 2nd Ed.) Oxford: Elsevier.

Fjeldstad, W. (red.). (1991). Konsultasjon. Modeller og erfaringer. Oslo: Tano.

Folkehelseinstituttet. (2017, 13. februar). Folkehelseprofil 2017 for bydel Søndre Nordstrand, Oslo kommune. Folkehelseinstituttet. Hentet fra http://khp.fhi.no/PDFVindu.aspx?Nr=030115&sp=1&PDFAar=2017

Forvaltningsloven. (1967). Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker m.v. av 10. Februar 1967.

Heggland, J. E., Gärtner, K. & A., Mykletun. (2013). Kommunepsykologsatsingen i Norge i et folkehelseperspektiv (Rapport 2013:2). Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Divisjon for samfunn og psykisk helse.

Helsedirektoratet. (2011). Samhandlingsreformen og ny folkehelselov: Behov for ”samfunnskompetanse” i kurs- og utdanningstilbud. Drøftings- og prosessnotat (IS- 1931). Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2014). Sammen om mestring: Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten (IS- 2076). Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2017). Sammendrag - Kommunenes rapportering på tilskudd til psykologer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene for 2016. Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/Documents/Psykisk%20helse/Sammendrag- Kommunenes_rapportering_på_tilskud_til_psykologer_2016.pdf

Helse- og omsorgsdepartementet (2015, 7. mai), Meld. St. 26 (2014-2015): Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/ pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf

Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64.

Hegglund, J. E., Gårtner,K. & A., Mykletun. (2013). Rapport: Kommunepsykologsatsingen i Norge i et folkehelseperspektiv. Folkehelseinstituttet.

Imenes, A. K. (2017). Klinisk praksis og kompetansebehov blant psykologer i kommunene – Rapport fra Psykologforeningens ad hoc utvalg. Oslo: Norsk Psykologforeningen.

Innstilling 378 L (2016–2017). Endringer i helselovgivningen (overføring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret, lovfesting av kompetansekrav m.m.).
Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.stortinget.no/globalassets/pdf/innstillinger/stortinget/2016-2017/inns- 201617-378l.pdf

Kristensen, P. (2006). Å være psykolog på en barneavdeling. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 43(4), 330-337.

Nelson, G. & I., Prilleltensky. (Red). (2010). Community Psychology - In Pursuit of Liberation and Well-being. New York, USA: Palgrave Macmillan.

Orford, J. (1992). Community Psychology. Theory and Practice. Chichester, England: John Wiley & Sons Ltd.

Oslo kommune. (2017). Folkehelseplan for Oslo 2017-2020; Helse og trivsel for alle – vårt felles ansvar.

Oslo kommune, Byrådsavdeling for finans. (2015). Oslotrender 2015.

Oslo kommune, Helseetaten. (2016). Oslohelsa - Oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorene.

Roberts, M. C. (1986). Consultation with pediatricians and allied personnel. I M. C. Roberts. Pediatric psychology: Psychological interventions and strategies for pediatric problems (ss. 21–52). New York:

Pergamon. I Kristensen, P. (2006). Å være psykolog på en barneavdeling. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 43(4), 330-337.

Scott, D. A., Royal, C. W. & D. B., Kissinger. (2015). Introduction and Overview of Consultation. In

Scott, D. A., Royal, C. W. & . B., Kissinger. (Red), Counselor as Consultant (1-17). London: SAGE Publications doi: 10.4135/9781483399379.n1

Skjerve, J. & S., Reichelt. (2009). Bruk av reflekterende team i veiledningsgrupper: en intervjuundersøkelse. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 46(3), 246-251.

Strand, N. (2017). Når kommunepsykologen kommer. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 54(5), 444 - 448.

Sønstebø,I. (2015). Psykisk helse i alt vi gjør, men hvordan? Oslo: Norsk psykologforening.

Wiggen, K. S., Dzamarija, M. T., Thorsdalen B., & L., Østby. (2015). Innvandreres demografi og levekår i Groruddalen, Søndre Nordstrand, Gamle Oslo og Grünerløkka. 43. Oslo: Statistisk sentralbyrå.

Åsnanes, M., Kaspersen, S. L., Husum, T. L., & S. O., Ose. (2013). Vurdering av Helsedirektoratets modellutprøving og tilskudd til psykologer i kommunen. Trondheim: Sintef.