Sammendrag
Fødselsdepresjon kan ha negative konsekvenser for mor, for hennes barn og hennes partner. Depresjonsbehandling som utelukkende fokuserer på symptomlette hos mor vil ikke nødvendigvis gi bedre mor-barn samspill eller en bedre relasjonen til partner. Med utgangspunkt i tilknytningsteorien foreslår denne artikkelen tre hovedtemaer som bør vektlegges i behandling av fødselsdepresjon: Å støtte partner slik at han klarer å ivareta mor og barn, å skape en trygg havn for mor ved å ivareta henne og dempe symptomtrykket, og øke mors sensitivitet overfor barnet og dermed bedre omsorgsutøvelsen. Temaene illustreres med en kasusbeskrivelse hentet fra et behandlingsløp førsteforfatter hadde som ansatt ved en poliklinikk i spesialisthelsetjenesten. Artikkelen drøfter også hvordan tilknytningsteorien kan øke forståelse for behandlers emosjonelle behov som en aktør i familiesystemet, samt utfordringer knyttet til denne tilnærmingen til behandling av fødselsdepresjon.

Nøkkelbegrep: Fødselsdepresjon, behandling, mor-barn samspill, tilknytningsteori, COS-P

INNLEDNING
Depresjon etter fødsel og i barseltid
Nedtrykthet og depresjon hos mødre er en vanlig komplikasjon i forbindelse med barnefødsel, og har samme symptom som depresjon i andre livsfaser: tristhet, interesse- og gledeløshet og mangel på overskudd. Forekomsten i Norge ligger på 14 %, men det er synes å være regionale forskjeller (Hahn-Holbrook, Cornwell-Hinrichs, & Anaya, 2018). Risikofaktorene er tidligere episoder med depresjon, lite nettverksstøtte, konflikter i parforholdet, aleneansvar, dårlig selvfølelse, traumatiske opplevelser og fremmedspråklighet. Andre risikofaktorer er lang arbeidstid (> 40 t/u) for kvinner og et dårlig helsetilbud i barseltiden (Brummelte & Galea, 2016; Hahn-Holbrook et al., 2018). Studier har vist at barna til deprimerte mødre er mer urolige og unngår mor med blikket, samt at mor berører, snakker og ser mindre på barnet sitt. Deprimerte mødre viser færre positive ansiktsuttrykk og uttrykker mer kritikk og fiendtlighet (Cohn, Campbell, Matias, & Hopkins, 1990). De er mindre opptatt av barnets indre liv, noe som kan ha betydning for barnets senere evne til mentalisering (Meins, Fernyhough, Arnott, Leekam, & Rosnay, 2013). Slike samspillforstyrrelser synes å være karakteristiske for fødselsdepresjon, og kan sees på tvers av kulturer og sosioøkonomisk status (Field, 2010). Barnets risiko for både inter- og eksternaliserende problem i oppveksten er forhøyet. Selv om mødrene etter en tid blir symptomfrie, får likevel en del av barna forsinket kognitiv utvikling, er mindre sosialt kompetente, har større risiko for å streve på skolen, dårligere evne til å organisere oppmerksomhet og atferd, og har dårligere emosjonsregulering (Goodman, Broth, Hall, & Stowe, 2008; Hay & Pawlby, 2003).

Depresjon hos mor etter fødsel gir far en mer omfattende omsorgsrolle enn han var forberedt på (Stene, 2012). Studier tyder på at fedre har flest depressive symptomer 3 til 6 måneder etter fødselen, og at det er en moderat sammenheng med depresjon hos mor. Noen studier viser at fødselsdepresjon kan smitte ved at mors vansker påvirker fars psykiske helse (Paulson & Bazemore, 2010). Kronisk stress og parkonflikter kan forstyrre fars evne til å gi sensitiv omsorg for barnet selv om han selv ikke er deprimert (Ashman, Dawson, & Panagiotides, 2008). Fedre i familier hvor mor hadde fødselsdepresjon, fortalte i dybdeintervju om sjokk og skyldfølelse, håpløshet, sterk bekymring og en rolle som omsorgsperson for mor i stedet for en partner (Stene, 2012). En fødselsdepresjon rammer ikke bare mor, men hele familien.

Nasjonale retningslinjer for behandling av depresjon sier at en bør trekke inn hele familien ved fødselsdepresjon, og ha et helhetlig perspektiv. Men hverken far sin rolle eller tiltak mot samspillsproblem mellom mor og barn blir utdypet nærmere (Helsedirektoratet, 2009, s 77). Vi ønsket en oversikt av hva som er vanlig praksis i Norge og gjorde derfor et usystematisk søk i Oria, Idunn og Norart etter litteratur om behandling av fødselsdepresjon og samspillsproblem. Vi fant publikasjoner om medikamentell behandling (Berle, Solberg, & Spigset, 2011), bruk av støttende samtaler (Nygård, Nåden, & Foss, 2011), deltakelse i mestringsgrupper, (Kristensen et al., 2015) psykoterapi med Marte-Meo metoden (Vik & Hafting, 2009) samt individuell samtaleterapi (Anke, 2012). De to sistnevnte var opptatt av mor-barn samspillet, men ingen trakk inn far i behandlingen. En nyere metastudie konkluderer med at det er relevant å ta med partner i behandlingen av fødselsdepresjon (Alves, Martins, Fonseca, Canavarro, & Pereira, 2018), men hvordan man bør gjøre dette ser per dags dato ut til å være lite kunnskap om.

Forfatternes egne kliniske erfaring fra kommunen og spesialisthelsetjenesten (DPS og BUP) tilsier at behandlingen av fødselsdepresjon ofte blir for ensidig rettet mot å redusere mors symptomer, noe litteratursøket også antydet. Her ligger nok et håp om at samspillet med barnet og forholdet til de andre i familien retter seg av seg selv når mor blir bedre, men antakelsen har svak empirisk støtte (Goodman et al., 2008; Slinning & Eberhard-Gran, 2010).

Graviditet og fødsel som overgangsperiode
Graviditeten og det første barnet innebærer rolle- og identitetsforandringer i familiesystemet (Cox & Paley, 1997). Gamle strategier kan bli ubrukelige i møte med det nye livet, det blir en bevegelse fra uavhengighet til avhengighet og mange kan kjenne på sorg og ensomhet. Tidligere negative livserfaringer kan aktualiseres og den gravide kan få tilbake følelser som hun trodde var gjennomarbeidet og mestret (Lindberg, 2010). Denne økte sensitiviteten, men også sårbarheten, kan ha betydning for prenatal tilknytning til barnet (Raphael-Leff, 2001).
Fødsel og barseltid er en krevende tid for mor, og hun trenger noen som kan hjelpe henne med å organisere og romme både gode og vanskelige følelser. Som regel vil hun få nok støtte fra omgivelsene til å håndtere denne fasen på egen hånd, men noen ganger kan livssituasjonen være så krevende at hun trenger ytterligere hjelp.

Tilknytningsteori som rammeverk for behandling
Tilknytning blir beskrevet av Bowlby (1969) som en medfødt motivasjon hos barnet til å søke beskyttelse hos omsorgspersonen. Begrepet trygg base/trygg havn betyr at barnet beveger seg vekk fra mor for utforsking, men etter en stund vende tilbake for bekreftelse på at mor fremdeles er der, eller for støtte og trøst (Smith, 2017). Barnet forstår at mor fortsatt eksisterer selv om hun ikke kan ses, og bruker henne som en trygg base for utforskning, samtidig som hun er en trygg havn som ønsker barnet velkommen for omsorg og trøst. Tidlige tilknytningserfaringer blir internalisert som indre arbeidsmodeller hos barnet i løpet av førskolealderen og danner grunnlaget for emosjonsregulering og relasjoner til andre personer gjennom oppveksten, og senere til egne barn (Bowlby, 1969). Utvikling av en trygg tilknytning hos barnet er avhengig av mors indre arbeidsmodeller og hennes sensitivitet i samspillet med barnet. Sensitivitet vil si å legge merke til og forstå barnets signaler, å respondere adekvat, ikke opptre invaderende eller være for tilbaketrukket, samt å tåle slitet og frustrasjonen ansvaret for et barn kan medføre (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978). Men foreldres sensitivitet påvirkes negativt av stress (Luyten, Fonagy, Lowyck, & Vermote, 2012). Det kan for eksempel være bekymringer knyttet til økonomi, jobbsituasjon eller andre psykososiale belastninger (Mistry, Vandewater, Huston, & McLoyd, 2002). Så behovet for trøst og støtte vil også være til stede i voksen alder, og da vil som regel partner være den viktigste tilknytningspersonen. I noen tilfeller, som ved moderat til alvorlig fødselsdepresjon, vil mor ha behov for støtte og behandling utover det partner og øvrig nettverk vil kunne tilby.

I begynnelsen av et behandlingsløp vil det kunne være viktigere for mor å bli forstått enn at hun selv skal forstå og kunne reflektere (Winnicott, 1971). Ved å oppleve forståelse, føle seg møtt på sine behov, bli respektert og akseptert, vil hun etter hvert selv kunne forstå, utforske og skape mening i den nye tilværelsen som mor. Det kan åpne for refleksjon om hva barnet uttrykker og barnets opplevelser. Evne til refleksjon blir en buffer mellom mors egne vanskelige erfaringer og relasjonen til barnet. Terapeutens anerkjennelse av hennes subjektive tilstand som uavhengig av terapeutens tilstand er en parallell til hvordan en sensitiv omsorgsperson anerkjenner barnet som et selvstendig individ med sitt eget sinn (Fonagy, Steele, Steele, Higgitt, & Target, 1994). I tråd med dette og forankret i tilknytningsteorien er det utviklet en rekke behandlingsprogram for endring av samspillet mellom foreldre og småbarn.

Et mye brukt program i Norge er Circle of Security - Parenting© (COS-P) med siktemål å øke foreldres sensitivitet og evne til refleksjon rundt barnets behov. COS-P er et psykoedukativt og manualisert program som går over 8 uker, som regel i mindre grupper eller individuelt (Cooper, Hoffman, & Powell, 2009). I de første to samlingene blir begrepene «trygg base» og «trygg havn» forklart ved hjelp av pedagogisk grafikk av barn som går langs en elliptisk bane frem og tilbake til to hender som representerer omsorgsgiver. Barnet beveger seg fra forelderen oppe på sirkelen når det leker og utforsker. Når barnet trenger trøst og trygghet, er det nede på sirkelen og beveger seg til forelderen. Modellen blir gjort mer personlig relevant for deltakerne gjennom mange videoeksempler de kan knytte sine egne erfaringer til. De neste samlingene går videre på barnets ulike emosjonelle behov langs sirkelen, og hvor viktig det er at foreldrene er «hender» – det vil si er sammen med barnet mentalt og følelsesmessig. Deltakerne skal tenke tilbake på en gang de som barn ble sint, glad, redd, nysgjerrig, trist eller skamfull og hvordan deres egne foreldre reagerte. Budskapet er at følelser som ikke blir møtt på en empatisk og forståelsesfull måte i barndommen vil kunne utløse en ubehagelig emosjonell aktivering i møtet med samme følelse hos sine egne barn. Evnen til å være empatisk og reflekterende i situasjonen blir da forstyrret, og omsorgspersonen klarer ikke lenger å være en trygg base eller en trygg havn – å være «hender». COS-P kaller fenomenet for haimusikk (med referanse til skrekkfilmen «Haisommer» av Steven Spielberg). Noe som er helt ufarlig blir oppfattet som skremmende og farlig. Da oppstår et det brudd i relasjonen til barnet. Hvis det skjer regelmessig og ikke blir reparert, fører det til utrygg tilknytning hos barnet. Slike brudd i relasjonen kan også skje når barnet gir villedende signaler («miscues») om sine behov for å unngå å utløse forelderens haimusikk. På de videre samlingene lærer deltakerne å oppøve bedre emosjonskontroll ved å lære å se barnets villedende signaler og gjenkjenne reaksjonene sine – haimusikken sin – som er forutsetningen for etter hvert å kontrollere den. Først da vil bruddet i relasjonen kunne bli reparert og trygg tilknytning hos barnet blir fremmet. Prinsippet lar seg lett overføre til relasjonen mellom to intime voksne og til en behandler-pasientrelasjon. Hvis omsorgsbehovet hos den ene parten utløser haimusikk hos den andre, kan det forverre situasjonen for begge. Terapeuten må kjenne seg egen «haimusikk» godt nok til å være «hender» for pasienten som er i en fortvilet situasjon.

Artikkelens formål
Vi vil med denne artikkelen gjennom en kasusframstilling vise hvordan et tilknytningsbasert systemperspektiv på familien kan hjelpe behandlere med å tematisere både mors behov for symptomlette og familiens behov for støtte, slik at hun blir møtt som en omsorgsperson og en partner og ikke bare som en pasient.

Med utgangspunkt i forutgående teori og empiri samt egen klinisk erfaring, mener vi følgende temaer er nødvendig å legge vekt på i behandlingen:

- Støtte partner slik at han klarer å ivareta mor og barn.
- Skape en trygg havn for mor ved å ivareta henne og dempe symptomtrykket.
- Øke mors sensitivitet overfor barnet og dermed bedre omsorgsutøvelsen.

METODE
Vi har valgt å illustrere de tre hovedtemaene ved å gjengi et behandlingsløp fra førsteforfatters tidligere praksis ved en DPS i Bergen. Gjengivelsen er basert på løpende, anonymiserte journalnotater.

Etikk
Hendelser som kunne identifisere pasienten er utelatt og informasjon om ytre omstendigheter er mest mulig begrenset. Pasienten har lest gjennom spesialistoppgaven som danner grunnlag for artikkelen og har samtykket til at innholdet kan publiseres. Far til barnet har også samtykket til at behandlingsløpet kan gjengis anonymisert.

Om pasienten
Pasienten var henvist fra helsestasjonspsykolog som vurderte vanskene hennes som for omfattende for behandling i førstelinjetjenesten. Hun hadde symptomer på posttraumatisk stressforstyrrelse og depresjon etter en tøff fødsel. Barnet ble forløst med hastekeisersnitt, mor fikk sovemedisin og epidural uten å ha samtykket til dette, hadde komplikasjoner og sterke smerter etter keisersnittet. Hun følte seg lite ivaretatt av sykehuset. Da behandlingen startet var hun svært nedstemt og skåret tilsvarende alvorlig depresjon på MADRS. Hun fortalte at hele livet hadde forandret seg, hun tenkte mye på fødselen, og angret tidvis på at hun fikk barnet som hun opplevde hadde forvoldt henne så mye vondt. Hun hadde dårlig samvittighet over å ha slike tanker, opplevde livet som meningsløst, og følte at hun ikke klarte å ta seg av barnet slik hun burde. Hun ønsket hjelp til å «bli den hun var» og til å gjenfinne glede og overskudd. Pasienten hadde bodd i Norge i bare ett år og snakket lite norsk. Det ble brukt tolk i timene.

Pasienten formidlet et ønske om å få hjelp til å være en god mor for datteren fra første time. COS-P-programmet var en del av behandlingstilbudet ved DPS’en for pasienter med utfordringer i foreldrerollen og tilknytning til barnet. Med denne pasienten ble det vanskelig å gjennomføre en standardisert gjennomgang av COS-P da pasienten ikke forstod engelsk. I stedet ble innholdet i programmet et nyttig rammeverk for terapeuten for å løfte opp relevante utviklingstemaer og fremme mors sensitivitet. Barnet var med i de fleste timene, i de første timene også sammen med far. Dette gjorde det mulig for terapeuten å løfte fram godt samspill i timen og til å støtte foreldrene i å legge merke til og reflektere rundt barnets signaler fra første time.

Hovedtema 1: Støtte partner slik at han klarer å ivareta mor og barnet
Far var med fra første samtale, noe som gjorde det mulig å ha parsamtaler fra oppstart av behandlingsløpet. Terapeuten vurderte det som viktig å støtte far som omsorgsperson for datteren, samt i hans bekymring og omsorg for mor. Det ble understreket at å hjelpe ham til å støtte mor i en krevende situasjon, var en viktig del av hennes behandling. Vi snakket om hvordan det å bli foreldre påvirker parforholdet, spesielt når ikke alt går som planlagt. Far fortalte at det var tøft at han ikke kunne jobbe så mye som han hadde tenkt, og at det var tungt å være hjemme når mor strevde så mye. Terapeuten prøvde å formidle støtte og forståelse for dette, samt å formidle håp og forslag til hjelp.

I de to første samtalene var det far som holdt barnet i timene. Hun sov for det meste, men når hun ble urolig roet far henne med byssing og inntonet stemme. Dette ga mulighet til å tydeliggjøre godt samspill mellom far og barnet, og støtte ham i rollen som omsorgsperson for datteren. Far uttrykte stor glede over barnet og hennes utvikling. Terapeuten opplevde paret som i store trekk samkjørte i deres forståelse og beskrivelse av parforholdet og datteren, samt av fødselen og den vanskelige tiden etterpå. Terapeuten fikk i liten grad inntrykk av at de klandret hverandre for at familien hadde det krevende på dette tidspunktet.

Etter hvert måtte far tilbake i jobb og kunne ikke være med i timene i samme grad. Det ble derfor en dreining i behandlingen fra parsamtaler og støtte til far, til individuell behandling av mor og fokus på mor-barn samspillet. Far hadde en åpen invitasjon til å delta i timene dersom mor ønsket dette, og tok ved ett tilfelle kontakt på eget initiativ da han var bekymret for forverring hos mor. Mor uttrykte i individuelle samtaler at hun var fornøyd med far og hans omsorg for henne og datteren i tiden etter fødsel. Det virket som om far var gode «hender» for både mor og datter, men at det var krevende for ham å skulle stå i dette over tid.

Mor beskrev at far etter hvert uttrykte tiltakende frustrasjon over familiens livssituasjon, og at konfliktnivået i familien økte. Mor hadde da vært i behandling i litt over ett år. Hun hadde ikke selvstendige økonomiske rettigheter og de psykiske og somatiske vanskene etter fødselen medførte store økonomiske konsekvenser for familien. Far hadde også egne helseplager som gjorde at han hadde nedsatt arbeidskapasitet. I tillegg beskrev mor tiltakende uenighet om barneoppdragelse etter hvert som datteren ble eldre og mer grenseutprøvende. Far mente mor var for ettergivende, mens mor mente far kunne bli for streng og framstå som skremmende for datteren. Hun avviste fysisk vold, men beskrev at far kunne bli sint og høylydt. Terapeuten oppfordret mor til å invitere far til parsamtale for å tematisere dette, men mor sa far ikke ønsket dette. Far var skuffet over at hjelpeapparatet ikke kunne gi familien nødvendig økonomisk hjelp, og ønsket ikke lenger kontakt med behandler eller andre i hjelpeapparatet. Etter hvert ble konfliktene så omfattende at far flyttet til en annen by og brøt kontakten med mor og barn.

Til tross for den krevende livssituasjonen etter at far forlot familien observerte behandler ikke forverring av depressive symptomer hos mor, noe mor bekreftet. Hun beskrev samlivsbruddet som trist, spesielt for datterens del, men at det over tid hadde vært en bevegelse hvor fars rolle hadde endret seg fra å være den som ga støtte til å være en som trengte støtte fra henne, en støtte hun ikke hadde tilstrekkelig kapasitet til å gi i tillegg til å skulle ivareta barnet og seg selv. Hun fortalte at hennes egne foreldre ble skilt før hun ble født, og at moren hadde vært «både mor og far» for henne og søsknene. Hun beskrev at egen mor hadde vært en god omsorgsperson og at hun hadde hatt en god oppvekst selv om far var fraværende. Hun beskrev at hun nå også følte seg sterk nok til å gi datteren en god oppvekst selv om far hadde forlatt familien.

Man kan ha en hypotese om at far hadde kapasitet til å være gode hender for mor og barn i etterkant av fødsel, men at varighet av vanskene, i kombinasjon med økonomiske utfordringer, svært begrenset nettverk og ulik forståelse av barneoppdragelse, gjorde at belastningene over tid ble for stor. En enda tydeligere understrekning av fars viktige rolle, og en enda mer aktiv rolle i å invitere ham inn i støttende parsamtaler også videre i behandlingsløpet, kunne kanskje ha forebygget fars manglende tillit til hjelpeapparatet og gjort det mulig for ham å i større grad stå i belastningene over tid. Samtidig kan mors reaksjon på samlivsbruddet tyde på at støtten far ga i begynnelsen av behandlingsløpet var tilstrekkelig til at hun var rustet til å være omsorgsperson alene da han forlot familien.

Hovedtema 2: Skape en trygg havn for mor ved å ivareta henne og dempe symptomtrykket
De første samtalene ble brukt til å redusere symptomtrykket og vurdere selvmordsfare. Pasienten var redd for at hun skulle skade seg selv eller dø, og for hva som ville skje med datteren da. Det ble vurdert innleggelse, men hun ønsket ikke dette og valgte i stedet å dra til familien i hjemlandet. Da hun kom tilbake to uker senere hadde symptomtrykket dempet seg noe.

Det åpnet for nye temaer som å føle seg avhengig og unyttig på grunn av de psykiske og fysiske plagene. Hun var bekymret for at dette ikke ville bli bedre i framtiden og at hun ikke ville «bli seg selv» igjen. Man kan forstå dette som at mor på dette tidspunktet var overveldet og «nede på sirkelen». Behandler brukte god tid (ca tre måneder) på pasientens fortelling fra fødsel og barseltid, da dette var en tid preget av stort kontrolltap for henne. Fokus var å formidle forståelse for at dette var en vond opplevelse, og hun burde ha blitt bedre ivaretatt. Etter hvert ble også sorgen over at den vonde fødselen overskygget gleden over det nye barnet et tema. Mor beskrev færre intrusjoner og at kraften i de vonde minnene knyttet til fødselen ble redusert, selv om søvnvansker og indre uro vedvarte.

Man kan forstå dette som at behandler ved å være i de vonde følelsene og den vonde historien sammen med mor («being with»), støttet henne i å bedre regulere disse følelsene. Dette ga henne større kapasitet til å utforske og utvide fokus («være oppe på sirkelen»). Nå ble nye temaer viktige: Familiehistorien og relasjonen til egen mor som var alvorlig kreftsyk og ble stadig mer hjelpetrengende. Pasienten ga uttrykk for mye kjærlighet for moren. Hun beskrev henne som en selvstendig kvinne som hun så opp til, og at det var svært vanskelig at sykdommen gjorde henne avhengig og hjelpeløs. Det var også vondt å bo i et annet land og ikke kunne hjelpe.

Det var en bevegelse i hvordan pasienten forholdt seg til smertefulle følelser som sorg over den vonde fødselen og bekymring for egen familie i hjemlandet. Tidlig i forløpet ga hun uttrykk for å være overveldet, for eksempel da datteren ble syk og måtte ha legehjelp: «Jeg har vært gjennom så mye vondt for at hun skal komme til verden, bare for at hun også skal ha det vondt!» (09/03/15). Senere virket hun å ha et mer avklaret forhold til disse livsbetingelsene, som da bestemoren døde og hun med et sukk og et trist smil, sa: «Det er trist, men hun var gammel og sånn er jo livet» (02/12/15). Etter datterens ett-årsdag ga hun uttrykk for at dagen både hadde vært trist og fin. Hun hadde sørget over året som hadde vært, samtidig som hun gledet seg over at hun hadde det bedre nå. Hun beskrev symptomlette og aktivitetsnivået gikk opp: Hun deltok etter hvert i åpen barnehage og på dagtilbud ved psykiatritjenesten, gikk på norskkurs to dager i uken og begynte å jobbe deltid.

Som nevnt innledningsvis er en bevegelse fra uavhengighet til avhengighet ofte et framtredende tema i den overgangsperioden graviditet og barseltid er (Lindberg, 2010). Mor beskrev en oppvekst hvor uavhengighet og selvstendighet var sterkt vektlagt, og man kan anta at kombinasjonen av å være avhengig av praktisk og økonomisk hjelp fra partner samt å ha et barn som var svært avhengig av henne, ble ekstra krevende for henne. I tillegg beskrev hun det som smertefullt at hennes egen selvstendige mor nå også var svært hjelpetrengende, «som et barn igjen».

Man kan tenke at pasienten ved å oppleve aksept og bli speilet på både gode og vonde følelser fikk hjelp til å organisere disse. Dette kan ha gitt rom for en mer nyansert fortelling om seg selv og egen historie og identitet, med rom for motstridende følelser. Hun ble kanskje ikke seg selv igjen, men fikk mulighet til å utforske et nytt selv som også var mulig å leve med. Etter hvert som hun fikk erfaringer med å bli møtt og ivaretatt som den hun nå var med sine behov, kunne hun gradvis ta disse nye erfaringene med seg i relasjonen til barnet (Bowlby, 1988)

Hovedtema 3: Øke mors sensitivitet overfor barnet slik at omsorgsutøvelsen blir tilfredsstillende
Mor uttrykte allerede i de første timene at hun hadde øyeblikk hvor hun følte glede sammen med datteren, men det var vondt å ikke kunne bære og bysse henne på grunn av smerter etter fødsel. Vi snakket hvordan hun kunne være i kontakt med datteren ved å prate, amme eller synge til henne. Fra og med tredje time virket mor mer inntonet på datteren i stemme og blikk. Hun uttrykte også mer glede i samspillet til tross for at hun så sliten ut og innimellom kunne bli trist og mimikkfattig.

Datteren, som da var fire måneder, var aktivt kontaktsøkende. Hun søkte mor med blikket, smilte, og viste mye mimikk. Mor uttrykte sjelden negative følelser mot henne i timene. Hun sa at datteren var krevende da hun i stor grad søkte mor for trøst og nærhet, men uttrykte også at dette kunne henge sammen med hennes egne vansker. Mor fortalte spontant i åttende time at hun så at datteren reagerte ved å bli alvorlig og trist når hun selv var sliten og nedtrykt. Hun prøvde å ta seg sammen og være glad for datterens skyld, men det var vanskelig. Dette ble en inngangsport til å snakke om datterens behov, men også viktigheten av at mor fikk den hjelp og støtte hun trengte for å være en god mor.

Datterens nærhetssøkende atferd ble forsterket fra syv-måneders alder. Helsestasjonen uttrykte også økt bekymring for barnets motoriske utvikling, da hun ikke ville ligge på magen, men helst være i mors armer. Vi reflekterte sammen rundt når datterens signaler uttrykte hennes virkelige behov («cuing»), og når signalene var en tilpasning til mors behov («miscuing»). For eksempel beskrev mor at datteren ble mer intens og nærhetssøkende når hun selv var trett eller fraværende. Mor kunne også reflektere rundt at hun fant trøst i datteren og kunne streve med å la andre overta omsorgen for henne i kortere perioder (separasjon fra datteren utløste «haimusikk» hos mor), og at datteren nok også tilpasset seg dette ved å søke mot mor fordi hun opplevde mor som urolig. Nå ble fokuset på å veilede mor i hvordan hjelpe datteren med selvregulering og med å ta imot omsorg fra andre slik at mor fikk den hvilen hun trengte, datteren den motoriske stimuleringen hun trengte, samtidig som hennes behov for tilknytning ble anerkjent.

Fra ni måneders alder var det igjen en endring i datterens atferd, der hun i kortere perioder beveget seg fra mors fang og ned på gulvet, søkte kontakt med terapeuten og begynte å utforske kontoret. Da ble fokuset hvordan mor kunne være en trygg base og støtte datterens utforskning. For eksempel kunne vi sammen observere hvordan datteren utover i timen, når hun ble tryggere i rommet, kunne bevege seg ut fra mors fang og utforske omgivelsene, for så å søke tilbake til mor med blikk og bevegelse. Undertegnede opplevde mor som nysgjerrig og reflektert rundt datterens uttrykk i timen, og ved sammen å utforske og undre oss over hva datterens uttrykk betydde kunne behandler støtte henne i disse egenskapene og fremme mestringsfølelse. Ved å løfte fram hvordan datteren stadig søkte mor med blikk og bevegelse, samt at hun fort roet seg hos mor når hun trengte trøst, ble det også et tema at mor tross egne vansker var svært viktig for datteren.

Avslutning av behandlingen
Ved avslutning strevde mor fremdeles med smerter, bekymringer og lite energi, men det var en tydelig bevegelse fra å være overveldet av indre kaos og håpløshet til å være mer opptatt av omgivelsene og egen mestring, spesielt knyttet til foreldrerollen. Hun dro høsten 2017 tilbake til hjemlandet etter å ha fått avslag på søknaden om opphold i Norge. Hun beskrev dette som et vanskelig valg, men at det var viktig for henne å være selvstendig for å kunne ta vare på datteren, og at det ville bli lettere der hvor hun kunne språket og hadde et familie- og vennenettverk. Hun sendte i etterkant av reisen en e-post til behandler og fortalte at hun og datteren hadde det bra i hjemlandet og syntes det var meningsfullt at historien hennes kunne være til nytte for andre ved at den ble brukt som kasus i en fagartikkel. Man kan håpe at ved å verdsette hennes historie, vise omsorg og interesse, ble båndet til behandler internalisert som en god erfaring som vedvarte også etter endt behandlingsløp.

DRØFTING
Vi har med utgangspunkt i et behandlingsløp søkt å illustrere hvordan følgende tre temaer kan være nyttige for å strukturere behandling av fødselsdepresjon:

- Støtte partner slik at han klarer å ivareta mor og barnet.
- Skape en trygg havn for mor ved å ivareta henne og dempe symptomtrykket.
- Øke mors sensitivitet overfor barnet slik at omsorgsutøvelsen blir tilfredsstillende.

Temaene ble illustrert med et kasus fra spesialisthelsetjenesten, men vurderes som like relevante for arbeid med fødselsdepresjon i primærhelsetjenesten.

Behandler opplevde å lykkes i å være en trygg havn for mor, og at dette hjalp mor til å komme nærmere hennes mål for behandlingen. Mor beskrev ved oppstart behandling et ønske om å «bli seg selv igjen» og å gjenfinne glede og overskudd. Hun beskrev ved avrundning av behandlingsløp at hun fortsatt var sliten og hadde bekymringer for framtiden, men at hun nå opplevde stor glede over datteren og kjente seg sterkere og mer selvstendig.

Mor framsto som åpen både når det gjaldt gode og vanskelige følelser, og beskrev at samtalene ga henne krefter til å i større grad være aktiv også mellom timene, og kunne ha fokus på framtiden og datteren igjen. Hun uttrykte stor takknemlighet i den siste timen på vegne av seg selv og datteren. Hun beskrev at det hadde vært viktig for henne å få støtte og hjelp også som mor, ikke bare som pasient.

Det var mer krevende for behandler å være en god støtte for far over tid. Han beskrev det som nyttig å få råd og støtte i begynnelsen av behandlingsløpet, da han var hjemme med familien og svært bekymret for mor og datteren. Etter hvert som mor ble noe bedre og familiens vansker i større grad var knyttet til økonomi og praktiske forhold, ble det vanskeligere å tilby den støtten far etterspurte fra hjelpeapparatet tross tett samarbeid med sosionom og eksterne samarbeidspartnere. Her kunne et mer systematisk, helhetlig og tverrfaglig samarbeid rundt familien, med hovedfokus på livsbetingelser og økonomisk situasjon, fungert bedre.

Tilknytningsteorien var et nyttig utgangspunkt for arbeid med foreldre-barn-samspillet. Mor ble vurdert som å tross sine vansker å være en sensitiv og reflektert omsorgsperson for datteren, og arbeidet med utgangspunkt i COS-P bidro til å tydeliggjøre dette både for mor og behandler. Samtidig kunne det ha vært aktuelt å jobbe mer med det å være en tydelig voksenperson dersom behandlingsløpet hadde blitt videreført. Datteren var en bestemt jente, og mor kunne streve med å stå stødig i grensesettingssituasjoner. Her kunne det ha vært nyttig med flere innfallsvinkler enn tilknytningsteori, for eksempel et kurs i «De Utrolige Årene» eller ICDP.

I slik behandling er det både fordeler og ulemper knyttet til å selv være kvinne, nesten jevnaldrende med pasienten og i samme livsfase med småbarn. Fordelen var å kunne støtte henne bedre ut fra egen erfaring på at dette er en krevende livsfase, og på denne måten bekrefte at mange av temaene hun strevde med var universelle, og ikke noe hun var alene om («being with»). Samtidig kan arbeidet med fødselsdepresjon oppleves som komplekst og kaotisk, med høyt lidelsestrykk og bekymring for både mor og far psykiske helse og barnets utvikling, gjerne samtidig. Det er lett å bli dratt inn i familiens smerte og bli overveldet, og dermed selv miste evne til refleksjon og mentalisering. I dette behandlingsløpet var det krevende for behandler å beholde «fugleperspektivet» på hva som var god hjelp da familien hadde så lite nettverk å støtte seg på. Rollen som terapeut kunne da lett bli uklar. Terapeuten trengte derfor også «hender» som kunne hjelpe til med å regulere de vanskelige følelsene når hun selv var nede på sirkelen, og gi støtte til videre utforskning sammen med pasienten, men også å bli bevisst bevisst på at hun skulle være noe annet enn en venninne eller helsesykepleier. Veiledning og støtte fra kollegaer kan også generelt være nødvendig for klare å reflektere rundt hva som er riktig hjelp tuftet på teori og kunnskap, og hva som er basert på terapeutens private representasjoner av en god forelder og god omsorg. Dette kan være spesielt relevant når familien har en annen kulturell bakgrunn enn behandler.

Et fleksibelt behandlingsløp og tett kollegastøtte er ingen selvfølge, da så omfattende oppfølging av pasient, familie og behandler nødvendigvis vil binde opp mye kapasitet uavhengig av om tilbudet er i første- og andrelinjetjenesten. Et alternativ vil være et samarbeid mellom helsestasjon, familieteam og/eller familiekontor som kan jobbe målrettet med foreldre-barn-relasjonen parallelt med at mor har et behandlingsløp i spesialisthelsetjenesten. Utfordringen vil være å unngå fragmentering av hjelpetilbudene, uklare hjelperroller og økt belastning for mor og familien som skal etablere relasjoner til mange behandlere. Dessuten kan en svær mobilisering føre til at hjelpeapparatet «glemmer» å støtte far, men heller overta hans rolle, og han kan føle seg spilt ut på sidelinjen. Det kan også bekrefte den deprimertes følelse av manglende mestring og hjelpeløshet, og dermed opprettholde de depressive symptomene. En slik organisering vil derfor kreve tett samarbeid mellom involverte instanser hvor disse temaene reflekteres rundt, også sammen med familien.

OPPSUMMERING
Vi har illustrert med en kasusbeskrivelse argumentert for at behandling av fødselsdepresjon med fokus på mors depressive symptomer alene er utilstrekkelig ved fødselsdepresjon. Vi foreslår i stedet følgende tre hovedtemaer med forankring i tilknytningsteori som utgangspunkt for å strukturere behandlingsløpet:

- Å støtte partner slik at han klarer å ivareta mor og barnet.
- Å skape en trygg havn for mor ved å ivareta henne og dempe symptomtrykket.
- Å øke mors sensitivitet overfor barnet for å sikre at omsorgsutøvelsen blir tilfredsstillende.

Vårt håp er at man da i større grad ivaretar hele familiens behov ved at man i tillegg til å hjelpe mor til å få det bedre også støtter far i hans omsorgsrolle og reduserer faren for skjevutvikling hos barnet. Vi har også drøftet hvordan tilknytningsteori kan brukes for å tydeliggjøre behandlers behov for støtte og refleksjon i arbeidet med behandling av fødselsdepresjon, samt hvordan dette arbeidet vil kunne kreve koordinert samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten for å kunne møte kompleksiteten i denne måten å tenke helhetlig behandling på.

Litteraturliste
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. N. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation: Psychology Press.

Alves, S., Martins, A., Fonseca, A., Canavarro, M. C., & Pereira, M. (2018). Preventing and Treating Women’s Postpartum Depression: A Qualitative Systematic Review on Partner-Inclusive Interventions. Journal of Child and Family Studies, 27(1), 1-25. doi:10.1007/s10826-017-0889-z

Anke, T. (2012). Mødre med alvorlig psykisk lidelse og spedbarn ; samspill og behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49(11), 1051-1060.

Ashman, S. B., Dawson, G., & Panagiotides, H. (2008). Trajectories of maternal depression over 7 years: Relations with child psychophysiology and behavior and role of contextual risks. Development and Psychopathology, 20(01), 55-77.

Berle, J. Ø., Solberg, D. K., & Spigset, O. (2011). Treatment of bipolar disorder during pregnancy and in the postpartum period. Tidsskriftet for den norske legeforening, 131(2), 2037-2040. doi:10.4045/tidsskr.09.1411

Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss: Attachment. V: Basic Books.

Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. London: Routledge.

Brummelte, S., & Galea, L. A. M. (2016). Postpartum depression: Etiology, treatment and consequences for maternal care. Hormones And Behavior, 77, 153-166. doi:10.1016/j.yhbeh.2015.08.008

Cohn, J. F., Campbell, S. B., Matias, R., & Hopkins, J. (1990). Face-to-face interactions of postpartum depressed and nondepressed mother-infant pairs at 2 months. Developmental Psychology, 26(1), 15.

Cooper, G., Hoffman, K., & Powell, B. (2009). COS-P Facilitor DVD manual 5.0.

Cox, M. J., & Paley, B. (1997). Families as systems. Annual review of psychology, 48(1), 243-267.

Field, T. (2010). Postpartum depression effects on early interactions, parenting, and safety practices: a review. Infant Behav Dev, 33(1), 1-6. doi:10.1016/j.infbeh.2009.10.005

Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Higgitt, A., & Target, M. (1994). The Emanuel Miller Memorial Lecture 1992 The Theory and Practice of Resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35(2), 231-257.

Goodman, S. H., Broth, M. R., Hall, C. M., & Stowe, Z. N. (2008). Treatment of postpartum depression in mothers: Secondary benefits to the infants. Infant Mental Health Journal, 29(5), 492-513.

Hahn-Holbrook, J., Cornwell-Hinrichs, T., & Anaya, I. (2018). Economic and Health Predictors of National Postpartum Depression Prevalence: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-Regression of 291 Studies from 56 Countries. Front Psychiatry, 8, 248-248. doi:10.3389/fpsyt.2017.00248

Hay, D. F., & Pawlby, S. (2003). Prosocial development in relation to children's and mothers' psychological problems. Child Development, 74(5), 1314-1327.

Helsedirektoratet. (2009). Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet.

Kristensen, K. V., Dalseth, A. K., Moldestad, L., Wallan, S., Lorem, G., Jentoft, G., & Wang, C. E. A. (2015). Blues Mothers Et gruppebasert mestringstilbud ved fødselsdepresjon. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52(5), 405-412.

Lindberg, A. (2010). Tidlig intervensjon. Terapeutisk arbeid med mor og barn. In V. Moe, K. Slinning, & M. B. Hansen (Eds.), Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse (pp. 663-685). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Luyten, P., Fonagy, P., Lowyck, B., & Vermote, R. (2012). Assessment of Mentalization. In A. W. Bateman & P. Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalization in Mental Health Practice (pp. 43-65). London: American Psychiatric Association.

Meins, E., Fernyhough, C., Arnott, B., Leekam, S., & Rosnay, M. (2013). Mind-mindedness and theory of mind: Mediating roles of language and perspectival symbolic play. Child Development, 84(5), 1777-1790.

Mistry, R. S., Vandewater, E. A., Huston, A. C., & McLoyd, V. C. (2002). Economic Well‐Being and Children's Social Adjustment: The Role of Family Process in an Ethnically Diverse Low‐Income Sample. Child Development, 73(3), 935-951.

Nygård, I. J., Nåden, D., & Foss, B. (2011). Hvordan kan samtale bidra til å lindre lidelse og fremme helse hos kvinner med fødselsdepresjon? Nordic Journal of Nursing Research, 31(1), 34-38. doi:10.1177/010740831103100108

Paulson, J. F., & Bazemore, S. D. (2010). Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. JAMA, 303(19), 1961. doi:10.1001/jama.2010.605

Raphael-Leff, J. (2001). Pregnancy: The inside story: Karnac Books.

Slinning, K., & Eberhard-Gran, M. (2010). Psykisk helse i forbindelse med svangerskap og fødsel Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse (pp. s. 323-346). Oslo: Gyldendal akademisk.

Smith, L. (2017). Tilknytning: teori og forskning. In L. M. Gulbrandsen (Ed.), Oppvekst og psykologisk utvikling Innføring i psykologiske perspektiver. Oslo: Universitetsforlaget AS.

Stene, I. (2012). Tilbake til framtiden – Bevegelser i farskap når mor får psykiske vansker i forbindelse med fødsel. Fokus på familien(04), 313-325.

Vik, K., & Hafting, M. (2009). The outside view as facilitator of self‐reflection and vitality: A phenomenological approach. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 27(3), 287-298. doi:10.1080/02646830802409645

Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality: Psychology Press.