Det lekebaserte programmet Kule krabater leker er en måte å støtte barn i å utvikle og bruke prososiale ferdigheter sammen med andre barn. I denne artikkelen beskrives en universell gjennomføring av programmet i 3 barnehager med en gruppe på 15 barn i alderen 4år. Personalet i barnehagene gjennomførte programmet, og opplevde programmet som lett å ta i bruk og godt tilpasset målgruppen. Foreldre og personale fylte ut SDQ før og etter utprøving, og personalet registrerte i tillegg kontakt- og lekeatferd. Målsetting var å prøve ut om programmet er lett tilgjengelig for personalet i barnehagen, og om SDQ skåren viser bedring i prososiale ferdigheter.

The playbased program Social Skills and Facilitated Play Program for Shy Preschoolers is designed to support children in developing and using prosocial skills during interaction with other children. This article describes conducting the program with a general population sample from 3 preschools including 15 children at the age of 4 years. Teachers working in the preschools conducted the program, and experienced the program as easy to implement and well suited for the target group. Parents and teachers responded to the SDQ before and after the implementation of the program, and the teachers in addition reported on behavior of interaction and play. Aim of the study was to see if staff in preschool found program easy to implement, and if prosocial factor on SDQ showed improvement.

Nøkkelord; angst, forebygge, barn, lek, SDQ
Keyword; anxiety, prevent, children, play, SDQ

Tidlige angstsymptom
Angstlidelser er antatt å være den hyppigst forekommende og mest vedvarende psykisk helse vansken man finner hos barn (Alkozei m.fl. 2014). Barn med angstlidelser har hyppig komorbide tilstander som depresjon, og for mange av barna er angstlidelsen langvarig. Man finner at angst har negativ effekt på livskvalitet, sosial og akademisk funksjon (Drugli & Lekhal, 2018). For barn som i 3årsalder har en angstlidelse vil 50% ha vokst dette av seg ved 6årsalder, som innebærer at 50% vil fremdeles har en angstlidelse ved 6årsalder (Morgan m.fl. 2016). Barnas bekymring er vedvarende (Rabner m.fl. 2017). Kartlegging i Storbritannia konkludere med en angstforekomst på 3-5% for barn under 12 år (Simon m.fl. 2014). Norske kartlegginger viser at 8% av aldersgruppen 9 - 14 år rapportere om sosial angst i en slik grad at det kvalifiserer for en sosial angst diagnose (Stiles & Aune, 2009). Her brukes også begrepet subsyndromal angst for å vise til angstplager som fører til lidelse hos barnet, men ikke av en så alvorlig karakter at det kvalifiserer for diagnose (Stiles & Aune, 2009). Dette indikerer at angst har negativ innflytelse på livsutøvelse selv om den ikke er på diagnostiserbart nivå.

Sosial angst
Det antas at sosial engstelse som oppstår i barndom vedvarer inn i voksenlivet og utvikler seg til en sosial angstlidelse (Lau, m.fl. 2013). Sosial angst har vist seg som den mest behandlingsresistente angstformen både for barn og voksne (Rapee, m.fl. 2013). Sosial angst antas å være den angstlidelsen som gir mest negative effekten på selvbilde (Maldonado, m.fl. 2013). Ubehandlet angst medfører risiko for utvikling av flere angstlidelser og andre psykisk helse lidelser, som aggresjon (Simon m.fl. 2014). Aggresjon er en måte å skjule angst på (Kashdan & McKnight, 2010).

Kognitiv stil stabiliseres gjennom oppvekst og blir vaneatferd, og barn med angst tolker kognitiv og sosial erfaringer utfra et angstperspektiv (Lau m.fl. 2013). Barn med sosial angst unngår oppmerksomhet, som fører til at lærer undervurdere barnets kunnskap og ressurser (Katulskaya, m.fl. 2015). Det antas at barnet trenger støtte i å redusere tidlige angstsymptom for å redusere det ubehaget som angst påfører. Selv om angstsymptom kan være en forbigående tilstand, vil det for mange være en tilstand som vedvarer inn i voksenlivet, med påfølgende reduksjon i livsutfoldelse og livskvalitet. Nær 60% av barna som er sosialt tilbaketrekte som 2åringer, vil være dette som 11åringer også (Jarcho, 2016).

Wichstrøm m.fl. (2011) påpeker at man kjenner til hvilke psykisk helse vansker som oppstår i tidlig alder, og at innsats nå bør rettes mot forebygging. Man vet at angstlidelser oppstår i tidlig alder og det er derfor viktig med tidlig intervensjon (Morgan m.fl. 2016). Tidlig intervensjon er en nøkkelfaktor i å hindre videre angstutvikling (Simon m.fl. 2014, Beatson m.fl. 2014). Karevold m.fl. (2011) viser til barn fikk redusert sjenanse med intervensjon, som førte til øket sosial og fysisk aktivitet. Rapee m.fl. (2005) mener man bør bruke kostnadseffektive intervensjonsprogram da dette gir større sjanse for at programmet blir brukt etter at forskningsprosjektet er gjennomført.

Del av foreldreprogram
Lekeprogrammet Social skills and Facilitated Play Program for Shy Preschoolers, norsk tittel Kule krabater leker. Programmet er utviklet av Coplan & Schneider, som del av Rapee, Lau & Kennedy's (2010) Cool Little Kids combined parent and child program. Kule krabater leker er 6 økter, og kan derfor beskrives som kostnadseffektivt. Foreldreprogrammet Cool Little Kids er utviklet av Rapee m.fl. (2010), og en pilot utprøving er beskrevet at Morgan m.fl. (2016). Programmet er oversatt til norsk av Ørbeck mf.l (2012) og pilotutprøvinger av foreldreprogrammet er beskrevet av Flaten & Storm-Mowatt Haugland (2015) og Flaten & Kvinge (2016). Pilotutprøving av lekeprogrammet Kule krabater leker er beskrevet av Flaten & Storm-Mowatt Haugland (2013) og Kjeilen & Flaten (2014). I denne artikkelen beskrives en studie der lekeprogrammet Kule krabater leker er gjennomført av personalet i tre barnehager. Utprøvingen av programmet er gjennomført universelt, dvs med barnegruppe generelt, ikke med den spesifikke målgruppen. Dette fordi man antar at læringseffekten blir størst når alle barn er eksponert for samme øvelsene, og det skaper et sosialt fellesskap som alle barna profitterer på.

Programmet Kule krabater leker
Programmet som beskrives, Kule krabater leker, er et ledd i arbeidet med å prøve ut enkle og kostnadseffektive forebyggende program som kan benyttes på kommunenivå. Målsetting er at reserverte og engstelige barn skal få støtte i å utvikle, og erfaring med å bruke, prososiale ferdigheter sammen med jevngamle barn. Barnets naturlige 'arbeidsmetode', lek, er rammene for barnas læring og utprøving, og utvikling av ferdighetene skal være styrt av barnets tempo.

Hver samling er rettet mot en ferdighet, og er på ca. 90 minutt, delt i 10 minutters undervisning og 80 minutters frilek. Siden programmet ble gjennomført i barnehagen var det mulig å følge barna gjennom hele dagen, og man satte ikke opp en særlig lekeøkt etter undervisningen. Fra andre økt inkluderes repetisjon av ferdigheter fra foregående samlinger.

Samling 1: Å si navnet sitt og spørre om noen vil leke.

Samling 2: Repetisjon av ferdigheter lært i tidligere samlinger. Å gi kompliment til andre, si hva du liker, ikke liker, og fortelle om egne interesser.

Samling 3: Repetisjon av ferdigheter lært i tidligere samlinger. Trene på passende øyekontakt.

Samling 4: Repetisjon av ferdigheter lært i tidligere samlinger. Vise følelser som glad og lei seg.

Samling 5: Repetisjon av ferdigheter lært i tidligere samlinger. Hvordan kjenne at man er redd og ballongpust.

Samling 6: Repetisjon av ferdigheter lært i tidligere samlinger. Hva gjør du når noen ikke vil leke med deg.

To personer leder gjennomføringen, med en leder og en med-leder. Samspillet mellom lederne skal være rollemodell for barnas utvikling av ferdigheter og å gi uttrykk for følelser. Lederne bruker hånddukker for å få frem og eksemplifisere følelser, som å grue seg eller være glad. Programmet inneholder forslag til dialoger der hånddukkene drøfter hva de kan gjøre når det oppstår sosiale utfordringer.

Metode
Studien er en utprøving av et intervensjonsprogram, Kule krabater leker, der formål er å prøve ut program som kan støtte god sosial utvikling hos barn, dvs et program av forebyggende karakter. For å se om det oppstod økt sosial interaksjon i barnegruppen har foreldre og personale har fylt ut spørreskjema før og etter intervensjon. I tillegg er det benyttet et observasjonsskjema som registrer lekeatferd hos barnet under gjennomføring av programmet. Rapport om brukerfornøydhet er samlet inn gjennom intervjuskjema som gir kvalitativ informasjon om bruken av lekeprogrammet.

Måleinstrument
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) er utviklet for å kartlegge psykisk helse hos barn og unge i aldersgruppen 4 - 17 år. Skjema er utviklet med foreldre og pedagoger som informanter. Selvrapporteringsskjema er utviklet for aldersgruppen 11-17 år, og falt derfor utenfor målgruppen for denne studien. Rapporteringen som ble brukt i denne studien består av 30 påstander om barnet fordelt på fem dimensjoner psykologisk tilpasning; hyperaktivitet/uoppmerksomhet, opposisjonell / trassig, emosjonelle problemer, problemer med jevnaldrende og prososial atferd. Påstandene skåres fra 0 / «stemmer ikke» 1 / «stemmer delvis» til 2 / «stemmer helt» (Kornør & Heyerdahl, 2014). Instrumentet er oversatt til norsk, og en valideringsstudie viser å inneha samme fem-faktorstruktur som i det opprinnelige instrumentet (Sanne m.fl. 2009). SDQ har vist gode psykometriske egenskaper (Goodman, 2001).

Lekeskjema for å registrer barnets direkte reaksjoner under gjennomføring av programmet. Dette er ikke et normert skjema, og kan kun brukes som en uformell indikasjon på barnets umiddelbare atferd, og eventuelle endringer i atferd under gjennomføring av programmet. Emosjonell reaksjon innebærer vegring for å delta gjennom å bli veldig passiv eller sutring og uro. Grad av interaksjon med andre barn innebære at man ser på hvor ofte barnet henvender seg til andre barn i undervisningsøktene. Det er særlig denne atferd som er interessant med tanke på å styrke prososial atferd. Kategoriene her kan ikke direkte sammenlignes med SDQ.

Et intervju om erfaringer og fornøydhet ble utviklet spesifikt for dette programmet, og ble sendt pr epost til personale i barnehagen 6 måneder etter gjennomføring av programmet. Spørreskjema inneholder 9 avkrysningsspørsmål med ja/nei/vet ikke, og spørsmål om å utdype i en skriftlig tilbakemelding. Det ble her spurt om fornøydhet og brukervennlighet med programmet, om programmet ville bli brukt etter prosjektperioden og om det ble observert at barna brukte ferdighetene som var fokus i programmet.

Utvalg og rekruttering
Tre barnehager gjennomførte intervensjon og utvalget omfatter 20 barn født i 2012.
Rekruttering ble gjort i samarbeid med kommunen, og foregikk i to trinn;

Trinn 1) Informasjon til styrere i alle kommunens barnehager ble gitt muntlig på samling for barnehagestyrere. Barnehagene valgte selv om de ønsket å delta.

Trinn 2) Informasjon og forespørsel om deltaking på foreldremøte, dette ble gitt muntlig på foreldremøte i barnehagen. I tillegg ble det gitt skriftlig informasjon til alle foreldre.

All muntlig informasjon ble gitt direkte av prosjektleder. All skriftlig informasjon ble utarbeidet av prosjektleder, og inneholdt kontaktinformasjon til prosjektleder.

Gjennomføring
SDQ ble levert ut til foreldre og personale en måned før oppstart av program. Foreldrene fikk skjema udelt i etterkant av foreldremøte, der det ble informert om studien og at deltaking var frivillig. Mor og far ble bedt om å fylle ut hvert sitt skjema, samt at skjema ble fylt ut av personale i barnehagen. Denne utfyllingsprosedyren ble gjentatt en måned etter at intervensjon var gjennomført.

Prosjektleder gav tilbud om veiledning i gjennomføring av programmet, noe samtlige barnehager benyttet seg av før oppstart av program. Etter at gjennomføring var i gang var det ingen av barnehagene som gav uttrykk for behov for videre veiledning. Selve gjennomføringen av programmet ble gjort av personalet i barnehagen. Det var samme personer som hadde ansvar for hele gjennomføringen.

Etikk
Foreldre og personale i barnehagen ble informert om at det var helt frivillig å delta, og at de når som helst kunne trekke seg fra studien uten å grunngi dette. De ble også informert om at det var frivillig å fylle ut SDQ, og at barna kunne delta i lekegruppen uten at foreldre fylte ut skjema. Anonymitet ble ivaretatt ved at foreldre og personale kun krysset av om skjema var fylt ut av mor, far eller personale, og hvilken barnehage. Foreldre og personale hadde kontaktinformasjon til prosjektleder og ble oppfordret til å ta kontakt om behov. Studien er godkjent av Norsk Senter for Forskningsdata (NSD).

Analyse
Analyse av data fra SDQ ble gjennomført i SPSS versjon 24. En paret utvalgt t-test ble nyttet for å undersøke om det var forskjell på score i de fem subfaktorene i SDQ som følge av intervensjonen. For å undersøke endring i lekeatferd gjennom intervensjonsperioden ble snittscore for de ulike konstruktene observert gjennom lekeskjema regnet ut.

Resultat
Tabell 1 viser resultat fra pre- og posttest målingen av SDQ. Resultatene viser ingen signifikante endringer mellom de to målepunktene, men en ser tendenser til at den prososiale atferden har økt noe, og opposisjonell/trassig atferd og problemer med jevnaldrende har noe nedgang. Samtidig ser en noe økt forekomst av emosjonelle problemer og hyperaktivitet.

Registrering av lekeatferd (Figur 2) viser at interaksjon mellom barna øker, som indikerer mer interaksjon i barnegruppen. Samarbeidsvilje og oppmerksomhet er relativt høyt gjennom hele intervensjonsperioden. I kontrast til score på SDQ viser lekeskjemaet en reduksjon av emosjonelle reaksjoner utover i intervensjonsperioden.

Personalet som gjennomførte lekeprogrammet rapportert gjennom epost intervju om et program som var brukervennlig, og at det etter den første innlæringsperioden var et lett tilgjengelig program.

Begrensinger ved studien
Intervensjonsgruppen inneholder et lite utvalg barn, og man kan derfor ikke si noe om effekten av utprøvingen. Gruppen som er inkludert i denne studien tilhører generell populasjon og er derfor ikke i den spesifikke målgruppen som programmet er utarbeidet for.

Avsluttende kommentar
Studien som er omtalt i artikkelen har to målsettinger. Den ene er å vurdere om Kule krabater leker er gjennomførbart for pedagoger i en vanlig hverdag i barnehagen. Den andre å se på om det ville forekomme endring i prososiale ferdigheter som målt med SDQ. Pedagogene som gjennomførte intervensjon rapporterte om et brukervennlig program som etter en kort innføringsperiode var lett å bruke. Programmet gir en systematikk i læring av sosiale ferdigheter, og ble derfor opplevd som et godt redskap i å støtte barnas sosiale utvikling. Det var ingen signifikant bedring av prososiale ferdigheter for barna i intervensjonsgruppen, og man må stille spørsmål ved om det har noe for seg å trene barn i så ung alder. Med bakgrunn i denne og andre pilot utprøvinger av lekeprogrammet vil det være bakgrunn for og av interesse å gjennomføre en større RCT studiet der man ser på en mulig effekt av Kule krabater leker. Særlig med tanke på den negative langtidseffekten angst, og da særlig sosial angst, har i et livsløp trenger man å gjøre tilgjengelig kostnadseffektive programmer som kan forebygge utvikling av engstelighetssymptomer til en angstlidelse inn i voksenlivet.

Referanseliste
Alkozei, A., Cooper, P. & Creswell, C. (2014) Emotional reasoning and anxiety sensitivity:
Associations with social anxiety disorder in childhood. Journal of Affective Disorders,
152-154, 219-228.

Drugli, M.B & Lekhal, R. (2018) Livsmestring og psykisk helse. Cappelen Damm Akademisk.

Flaten, K. & Kvinge, L. (2016). Cool Little Kids - pilotutprøving av angstforebyggende program for foreldre. Spesialpedagogikk, 03, 42-49.

Flaten, K. (2015). Barn med sosial angst og sjenanse (2.utgave) Kommuneforlaget AS.

Flaten, K. & Storm-Mowatt Haugland, B. (2013). Angstforebygging gjennom leik. Spesialpedagogikk, 8, 12-17.

Flaten, K. (2019) Barnehagebarn og angst. Gyldendal Akademisk.

Jarcho, J. M., Davis, M. M., Shechner, T., Degnan, K. A., Henderson, H. A., Stoddard, J., Fox, N. A., Leibenluft, E., Pine, D. S., Nelson, E. E. (2016). Early-childhood social reticence predicts brain function in preadolescent youths during distinct forms of peer evaluation. Psychological Science, 27(6), 821-835. doi:10.1177/0956797616638319

Kalutskaya, I., Archbell, K. A., Moritz Rudasill, K., & Coplan, R. J. (2015). Shy children in the classroom: From research to educational practice. Translational Issues in Psychological Science.

Karevold, E., Coplan,R., Stoolmiller, M. & Mathiesen, K.S. (2011) A longitudinal study of the links between temperamental shyness, activity, and trajectories of internalising problems from infancy to middle childhood. Australian Journal of Psychology, 63: 36-43 Doi:10.1111/j.1742-9536.2011.00005.x

Kashdan, T. & McKnight, P. (2010).The darker side of social anxiety: When aggressive impulsivity prevails over shy inhibition. Current Directions in Psychological Science,19: 47-50.

Kjeilen, H. & Flaten, K. (2015). Kule krabater leikar i barnehagen. Spesialpedagogikk, 6, 21-25.

Kornør, H. & Heyerdahl, S. (2014). Måleegenskaper ved den norske versjonen av Strengths and Difficulties Questionnaire, lærerrapport (SDQ-T). PsykTestBarn, 2:5.

Maldonado, L., Huang, Y, Chen, R., Kasen, S., Cohen, P. & Chen, H. (2013) Impact of Early Adolescent Anxiety Disorders on Self-Esteem Development from Adolescence to Young Adulthood. Journal of Adolescent Health, Aug; 53 (2): 287-92.

Morgan, A., Rapee, R. & Bayer J. (2016) Prevention and early intervention of anxiety problems in young children. A pilot evaluation of Cool Little Kids Online Internet Intervention, 4, 105-112.

Rabner, R., Mian, N.D., Langer, D.A., Comer, J.S. & Pincus, D. (2017) The relationship Between worry and Dimensions of Anxiety Symptoms in Children and Adolescents. Behavioural & Cognitive Psychotherapy. Mar; 45 (2): 125-138.

Rapee, R., MacLeod, C., Carpenter, L., Gaston, J., Frei, J., Peters, L. & Baillie, A. (2013) Intergrating cognitive bias modification into a standard cognitive behavioural treatment package for social phobia: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Theraphy, 51, 207-215.

Rapee, R., Kennedy, S., Ingram, M., Edwards, S. & Sweeney, L. (2005). Prevention and early intervention of anxiety disorders in inhibited preschool children. Journal of Consulting and clinical psychology, 73, 448-497.

Rapee, Lau & Kennedy (2010) The Cool Little Kids Anxiety Prevention Program - Therapist Manual. Norsk oversetting; Ørbeck, Kristensen, Flaten & Storm-Mowatt Haugland.

Rapee, R., Lau, E. & Kennedy, S. (2010) The Cool Little Kids Anxiety Prevention Program - Parent Workbook. Norsk oversetting; Ørbeck, Kristensen, Flaten & Storm-Mowatt Haugland.

Sanne, B., Torsheim, T., Heiervang, E. & Stormark, K-M. (2009). The Strength and Difficulties Questionnaire in the Bergen Child Study: A Conceptually and Methodically Motivated Structural Analysis. Psychological Assessment, 21 (3), s. 352-364.

Simon, E., van der Sluis, C., Muris, P., Thompson, E., & Cartwright-Hatton, S. (2014). Anxiety in preadolescent children: What happens if we don't treat it, and what happens if we do? Psychopathology Review, 1(1), 28-50.