Innledning
Det hadde gått noen måneder siden psykologen på Helsestasjon for ungdom (HFU) sluttet da jeg startet i jobben. Listen over ungdom, som hadde blitt vurdert av helsesykepleier, og som var i behov for psykologhjelp var lang. Det var langt ifra noe problem å fylle opp timeboka mi, og de første ukene var avtaleboka helt full. Ungdommer i alderen 13-23 år med ulike utfordringer ventet på samtaler med meg. Jeg hadde forventet at utfordringene skulle være av lettere karakter enn det jeg tidligere hadde jobbet med. Etter flere år som psykolog på avdeling for barn og unges psykisk helse i spesialisthelsetjenesten kjente jeg meg relativ trygg i møte med ungdommen og deres foresatte. Helsesykepleierne jeg skulle jobbe med var erfarne og godt kjent i kommunen. Samtidig var tryggheten i å ha erfarne psykologer på nabokontoret ikke lenger der. Helsesykepleierne var heller ikke alltid tilstede der jeg hadde fått kontor, da de var lokalisert på sine skoler.

En dag fjerde uke på HFU ringer den ene helsesykepleieren til meg. Hun er bekymret for Hanne, ei jente på 16 år. Helsesykepleieren forteller at Hanne kvelden i forveien satt ved en tungt trafikkert vei. Hun hadde skadet seg selv med dype kutt i låret og hadde tanker om å springe ut i veien å ta livet sitt. Jeg forstår helsesykepleiers bekymring, og jeg setter opp en samtale samme dag. Jeg vurderer det som nødvendig å foreta en selvmordsrisikovurdering og vurdering av videre forløp. Umiddelbart stilte jeg meg spørsmålet om dette var så alvorlig at jeg burde henvise til spesialisthelsetjenesten med en gang, eller selv se videre på jenta og hennes tilstand.

Etter en gjennomgang av ungdommer jeg snakket med det første året, viser statistikken at Hanne langt fra er den eneste med denne problematikken. Den første måneden jeg jobbet på HFU snakket jeg med trettifem ungdommer. 40 % av dem drev med selvskading og/eller hadde selvmordstanker og/eller selvmordsatferd. Det som ble presentert som å være lettere psykiske plager viste seg å være nokså alvorlige utfordringer. Jeg ble usikker på om dette var en problematikk som jeg faktisk skulle jobbe med som psykolog ved HFU. Min nye jobb ble beskrevet som et lavterskeltilbud for ungdom med lette til moderate psykiske vansker, begrenset til gjennomsnittlig seks konsultasjoner hos meg. Dette var min leder tydelig på. Hun var opptatt av at flest mulig skulle få et tilbud. Spørsmålet ble etter hvert om jeg startet å snakke med ungdom som i stedet burde vært henvist til spesialisthelsetjenesten med en gang, eller om jeg skulle tilby ungdom og bekymrede helsesykepleiere samtaler, og i så fall i hvilket omfang skulle dette være? Hvordan kunne jeg best bruke mine kunnskaper og min erfaring i vurdering og behandling av ungdom med selvskadings- og selvmordsatferd innenfor rammene av HFUs psykologtilbud?

Problemformulering
Med utgangspunkt i denne innledende beskrivelsen av erfaringer og refleksjoner vil problemformuleringen i denne oppgaven være følgende:

Hvordan vurdere og intervenere for å forebygge og behandle selvskadings- og selvmordsatferd i skjæringspunktet mellom de to tjenestenivåene i helsetjenesten?

Siden dette tema har stor kompleksitet både når det kommer til vurdering og intervensjoner, så ser jeg behov for å presisere hva jeg vil ta som utgangspunkt for min problemformulering:

Hvordan vurdere ut ifra gjeldende lovverk og veiledende materiell og de faktiske utformingene av tjenestetilbudene, med hovedvekt på psykologens arbeid i kommunale tjenester?

Avgrensning og avklaring
For å forebygge og behandle selvskadings- og selvmordsatferd er det nødvendig med intervensjoner på flere nivåer. Det vil være statlige og kommunale føringer som retter seg mot hele befolkningen, men også selektive tiltak rettet mot sårbare grupper og indikative tiltak rettet mot enkeltpersoner som selvskader og/eller har selvmordsatferd (Tørmoen og Lunde, 2018). Denne besvarelsen vil i hovedsak rette seg mot det sistnevnte. Jeg vil også i hovedsak avgrense oppgaven til å gjelde personer som ikke er i behandling i spesialisthelsetjenesten, eller som er avsluttet derfra, men dem som for første gang er i kontakt med hjelpeapparatet i kommunal helsetjeneste. Jeg vil samtidig avgrense den kommunale tjenesten til i hovedsak å fokusere på helsestasjons- og skolehelsetjenesten, her inkludert HFU, da det er min arbeidsplass. I den sammenheng er det aktuelt også å avgrense oppgaven ved å se mest på føringer og veiledere som er rettet mot kommunen, og mindre på de som gjelder spesialisthelsetjenesten. De sistnevnte vil i noen grad bli belyst når det er nødvendig for å vurdere forhold mellom tjenestenivåene. Videre vil oppgaven ta for seg aldersgruppen 13 til 23 år, men den vil i størst grad handle om aldersgruppen 13 til 18 år, som er den prioriterte gruppen på HFU.

I denne oppgaven har jeg valgt betegnelsen «selvskadings- og selvmordsatferd». Selvskading og selvmordsforsøk henger ofte sammen. Mange unge som selvskader har også gjort selvmordsforsøk (Kvaal, 2017). Dette er også tydelig i mitt møte med ungdommen ved HFU, slik kasuset vil beskrive. Jeg vil imidlertid ha hovedfokus på selvskading av mer moderat/alvorlig karakter og selvmordsatferd.

Selvmordsrisikovurderinger er omdiskutert og komplekst, både faglig og følelsesmessig. Jeg ser meg nødt til også her å avgrense meg til ikke å gå detaljert inn i dette feltet, eksempelvis prosedyrer, men belyse det innenfor rammene av oppgavens problemformulering og omfang. Det innebærer at jeg heller ikke går inn på de spesifikke teoretiske modellene for utvikling av selvskadings- og selvmordsatferd eller teoretiske modeller for behandling av dette.

Metode
I denne oppgaven har jeg valgt å belyse aktuelt tema ut fra et kasus. Kasusbeskrivelsen blir brukt for å belyse en avgrenset situasjon, typisk for min arbeidshverdag (Svartdal, 1998). Kasus er valgt fordi det er representativt for problemstillinger vi ofte møter, og det danner utgangspunkt for en gjennomgang av retningslinjer og ansvarsforhold knyttet til vurdering og behandling av ungdom med selvskadings- og selvmordsatferd, spesielt i skjæringspunktet mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Oppgaven vil ta utgangspunkt i praksiserfaringer jeg har fra spesialisthelsetjenesten, men hovedsakelig fra min erfaring fra å være psykolog i en mellomstor kommune, og refleksjoner rundt dette. Det jeg spesielt vil belyse er hva som gis av føringer i lover og veiledende materiell og hvordan dette kan forstås og utøves i den praktiske arbeidshverdagen.

Kasusbeskrivelse
En helsesykepleier ved en videregående skole ønsker psykologhjelp til en elev som går VG1. Jenta har selv tatt initiativ til kontakt med skolehelsetjenesten, og hun er allerede meldt i behov av kontakt med psykolog ved HFU. Helsesykepleieren mener det nå haster med å komme i kontakt med psykologen, da eleven har uttrykt selvmordstanker og har tydelig sår etter selvskading. Hun hadde også kvelden i forveien sittet ved en tungt trafikkert vei, med tanke om å løpe ut foran en bil. På grunn av venteliste har jeg ennå ikke rukket å snakke med jenta. Da helsesykepleieren forteller at situasjonen har blitt vanskeligere, avlyses andre avtaler på bakgrunn av alvorlighetsgraden i denne saken.

Eleven er 16 år. Hun bor hos biologiske foreldre. Hun har to eldre søsken, som har flyttet ut. Hun føler seg ikke forstått av foreldrene. Hun forteller at hun ofte begynner å gråte når det oppstår krangler, men at hun da får beskjed om å ta seg sammen, tørke tårene og høre etter. Jenta oppgir å ha mindre og mindre kontakt med foreldrene, og det er sjelden de er sammen hjemme eller andre steder. Jenta har en tante i nærheten, og hun velger av og til å være hos henne i kortere eller lengre perioder. Hun mener denne tanten forstår henne noe bedre enn foreldrene.

Hun har fortalt at hun startet å klype og klore seg selv da hun gikk på barneskolen. Dette var en periode som hun beskriver som veldig vanskelig. Hun følte seg utestengt og mobbet av de andre jentene i klassen. Siden hun startet å skade seg selv har hun opplevd at hun hele tiden må skade seg noe mer for å oppnå samme effekt av skadingen. Hun er redd for hvor langt hun nå kan gå. Hun har den siste tiden hatt økende fravær fra skolen. Hun sier hun kan føle seg veldig tom og trist, og hun er skremt over at hun nå har hatt sterkere selvmordstanker. Jenta har gjennomsnittlige karakterer på skolen. Hun har venner å være sammen med, men sier hun strever med å stole på dem. Hun har også følelsen av at de ikke ordentlig bryr seg om henne. På fritiden er hun engasjert i en dyreorganisasjon, samt at hun liker å lage musikk på PC.

Selvskadings- og selvmordsatferd
Kasuset som er beskrevet er unikt, men har likevel mange likhetstrekk med andre ungdommer som søker hjelp ved HFU. Statistikken, på nasjonalt nivå, viser at opp mot 18 % av ungdom i alderen 12 til 18 år oppgir å ha skadet seg selv med vilje. Tallet er høyere for ungdom enn for voksne. Selvskading skiller seg fra selvmordsforsøk, da selvskading ikke er utført med en intensjon om å dø, slik selvmordsforsøk er. Selvskading kan defineres som skade en person har påført seg med vilje. Ofte med den hensikt å befri seg fra ubehagelige og intense følelser. Noen gjør det for å kjenne at de eksisterer, både gjennom smerte, men også å se sitt eget blod. Blant dem som selvskader er forekomsten av et eller flere selvmordsforsøk høy, omtrent en av tre. I Norge finnes det ingen systematisk registrering av selvmordsforsøk, men landsomfattende undersøkelser av norsk ungdom viser at omtrent tre til fire prosent har forsøkt å ta sitt eget liv. Når det kommer til faktisk gjennomført selvmord, er selvmord den nest vanligste dødsårsaken i aldersgruppen 15 til 25 år, 35 % av alle dødsfall i 2016. Selvmord blant yngre ungdom og barn er sjeldent, men alvorlig selvskading og selvmordsforsøk er blant de hyppigste årsakene til akutte henvendelser til psykisk helsevern for barn og unge (NSSF, 2019). Etter at jeg startet på HFU var bistand til selvmordsrisikovurderinger den eneste årsaken til at jeg kontaktet vakt ved det nærmeste sykehuset.

Selvmordskartlegging og selvmordsrisikovurdering
I kasuset har helsesykepleier gjort en kartlegging av selvmordsfaren. Jeg blir bedt om å ta en vurdering av alvorlighetsgrad av selvmordsrisiko. Psykologer har gjennom sin utdanning den faglige kompetansen som Sosial- og helsedirektoratet mener gir kvalifikasjon til å gjøre vurderinger av selvmordsrisiko (Sosial- og helsedirektoratet, 2008). Samtidig er helsepersonell, også psykologer, pliktet gjennom Helsepersonelloven til selv vurdere sine faglige kvalifikasjoner og innhente bistand eller henvise pasienter videre der det er nødvendig (Helsepersonelloven, 1999). Det vil ofte være nødvendig at også psykologer får opplæring i selvmordsrisikovurderinger (Sosial- og helsedirektoratet, 2008).

Selvmordsrisiko kan defineres som en risiko for at et menneske vil ta livet sitt i en gitt tidsperiode i en gitt situasjon. En vurdering av selvmordsrisiko er derfor både en vurdering av en person og en situasjon. Når det skal gjøres selvmordsrisikovurderinger er det nødvendig å følge prosedyre for vurdering av selvmordsrisiko (ibid). Selv om disse nasjonale retningslinjene henvender seg til psykisk helsevern, er de også referert til i veivisere for kommunale tjenester1, og bør altså være kjent på begge tjenestenivåene. I de følgende avsnittene vil jeg belyse de to tjenestenivåene og aktuelle lover og føringer.

Tjenestenivåer i helsetjenesten og sentrale føringer
I Norge har vi to tjenestenivåer i helsetjenesten; kommunal helsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Begge helsetjenestene har ansvar for å gi hjelp når vi har behov for det. Frem til i dag har det vært en oppfatning at behandling av psykiske lidelser skal være en spesialisthelsetjenesteoppgave (Skuterud, 2017). Dette er i endring. Samhandlingsreformen ble fra 1. januar 2012 gradvis innført, og med denne reformen skal kommunen ta stadig større ansvar for forebygging, oppfølging og behandling av psykiske lidelser, herunder håndtering av selvskading og selvmordsatferd (Tørmoen og Lunde, 2018). Den 9. juni 2017 vedtok Stortinget at psykologer fra januar 2020 skal være en del av kjernekompetansen i enhver kommune, og med det være et tiltak for å styrke psykisk helsetjeneste i kommunen (Halvorsen, 2017). Kommunale helsetjenester og spesialisthelsetjenestens oppgaver er altså under endringer, og denne endringen som nå skjer gjør at grensesnittet mellom nivåene kan fremstå utydelige (Skuterud, 2017). Spesialisthelsetjenesten har lenge hatt nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord å forholde seg til, mens kommunehelsetjenesten fikk sitt veiledende materiell først i 2017. I de følgende avsnittene vil jeg beskrive ansvarsforholdene mellom kommunal helsetjeneste og spesialisthelsetjeneste, slik jeg forstår det, og jeg vil spesielt belyse dette i forhold til oppgavens problemformulering vedrørende selvskadings- og selvmordsatferd. Jeg vil også belyse hvordan tilbudet er organisert lokalt.

Kommunal helsetjeneste
Psykisk helse i kommunen og HFU
I lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (2011) §1-1 står det under formål beskrevet at det i kommunen skal forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne. I veilederen for psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunen poengteres det at kommunen skal gi hjelp og behandling til de som trenger det på lavest effektive omsorgsnivå, og det står at de som kan behandles i kommunen, skal behandles i kommunen (Helsedirektoratet, 2007).

I forskrift om helsestasjon- og skolehelsetjeneste beskrives det at kommunen skal ha ansvar for helsestasjon og skolehelsetjeneste til barn og ungdom i alderen null til tjue år. Tilbudet skal være tverrfaglig. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for, og legge til rette for, nødvendig samhandling og samarbeid med pasienter og brukere og deres pårørende, samt relevante kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten (§ 4). Videre står det i § 5 d at helsestasjon- og skolehelsetjenesten skal inneholde kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker og skjevutvikling, herunder ha særlig oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, og sørge for tilbud om nødvendig oppfølging og hjelp. I den samme forskriften står det (§2-1) at alle kommuner skal ha et helsestasjonstilbud for ungdom (HFU) opptil 20 år. HFU skal være et supplement til skolehelsetjenesten (Forskrift om helsestasjon- og skolehelsetjeneste, 2003). Helsedirektoratets retningslinjer for HFU anbefaler sterkt at HFU bør bidra til å oppdage psykiske plager og lidelser hos ungdom, samt at de spesielt bør være oppmerksomme på ungdommer med risikofaktorer for å utvikle psykiske plager og lidelser, inkludert faktorer som kan gi økt selvmordsrisiko og rusproblem. Videre står det i retningslinjene at ungdom som har psykiske plager bør få oppfølgende samtaler ved behov (Helsedirektoratet, 2017a).

Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord
Det veiledende materiellet som Helsedirektoratet (2017b) viser til vedrørende forebygging av selvskading og selvmord i kommunalt arbeid har to veivisere med trinnvise veiledninger til forløp for mennesker som skader seg selv og/eller har selvmordsatferd; 1) selvskading og selvmordsatferd som ikke er kartlagt og 2) selvskading og selvmordsatferd som er kartlagt.

Viser kartlegging at det er grunn til bekymring og videre vurdering, er det viktig å sørge for nødvendig henvisning til spesialisthelsetjenesten. Hvis den som følger opp brukeren ikke har diagnostisk kompetanse og henvisningsrett, må det sørges for at fagperson med slik kompetanse (for eksempel fastlege eller psykolog i kommunen) vurderer og henviser personen. I dette materialet, vedrørende de kommunales ansvar, står det henvist til de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (Sosial- og helsedirektoratet, 2008), som hevder at personer med langvarig og vedvarende selvmordsrisiko skal som oftest behandles i spesialisthelsetjenesten.

Veiviseren henviser til forsvarlighetskravet som er førende i all pasientkontakt, og at dette er et ansvar som ligger på flere nivåer i tjenestene; virksomhet, leder og det enkelte helsepersonell. Det skal videre foreligge en avklart oppgavefordeling i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, hvor føringer for henvisinger skal være beskrevet. Videre står det at det enkelte helsepersonell aktivt må bruke sin kompetanse og tilpasse samhandlingen til den aktuelle situasjonen på en forsvarlig måte. Veiviseren er tydelig på at det er viktig for helsepersonellet å aktivt søke leder- og kollegastøtte.

Veiviseren er utydelig når det kommer til konkrete føringer for de med diagnostisk kompetanse og henvisingsrett vedrørende vurderinger av selvmordsrisiko i kommunale tjenester. Konkret står det at «en slik vurdering av selvmordsrisiko innebærer å vurdere aktuell psykisk helsesituasjon hos personer sett i sammenheng med risikofaktorer for selvmord, og bør også føre til en beslutning om iverksettelse av eventuelle behandlingstiltak» (Helsedirektoratet, 2017c).

I det følgende avsnitt vil jeg ta for meg kartlegging, utredning og diagnostisering i kommunen, både i forhold til aktuelle føringer, men også som viktig element i å vurdere den aktuelle psykisk helsesituasjon.

Kartlegging, utredning og diagnostisering
Kommunen og spesialisthelsetjenesten har et felles ansvar for kartlegging og utredning, og all behandling i kommunen og spesialisthelsetjenesten må basere seg på godt diagnostisk arbeid. Kommunen skal i utgangspunktet ikke gjøre utredninger og diagnostiseringer som spesialisthelsetjenesten har i sitt oppdrag. Samtidig er det også her overlappende arbeidsoppgaver mellom tjenestene. I rundskrivet 1-4/2017 fra Helse- og omsorgsdepartementet (2017b) vises det til at det er usikkerhet knyttet til hvordan regelverket vedrørende diagnostikk skal praktiseres i lavterskeltilbud i kommunene. Det vises her til pasientjournalforskriften (paragraf 8 førsteledd bokstav f) at helsepersonell blant annet skal dokumentere foreløpig eller endelig diagnose, dersom det anses relevant og nødvendig å dokumentere dette. Det er ikke slik at alle som oppsøker lavterskeltilbud har diagnostiserbare helseproblemer etter formaliserte kodeverk. Diagnostisering er en vurderingsprosess som kan føre til en diagnose eller avklare at det ikke foreligger en diagnostiserbar tilstand (Imenes, 2018a). På psykologforeningens nettside står følgende om diagnostisering: «Diagnostisering dreier seg om å forstå pasientens problem, og bruke informasjonen for å finne ut hva som skal til for å løse det» (Høstmælingen, 2018), dvs. en bredere fortolkning av diagnosebegrepet.

For å forstå pasientens problem og hva som kan hjelpe er det viktigste å snakke med pasienten, skape en god relasjon og få pasienten til å fortelle selv om sine vansker, og hvordan de selv kan forstå det. Imidlertid er det også viktig å bruke systematiske kartleggingsverktøy for å gjøre en vurdering av psykisk helsetilstand, jmf forrige avsnitt. Helsedirektoratet har som kjent diverse faglige nasjonale retningslinjer, også for anbefalinger vedrørende bruk av metoder og verktøy. De poengterer at: «En systematisk og kunnskapsbasert utredning med transparente og dokumenterbare prosesser legger grunnlaget for anbefalingene i retningslinjene» (Helsedirektoratet, 2016). Verktøy kan brukes som utgangspunkt for å få til gode samtaler med pasientene, samtidig er de viktig for at vi ikke utelater noe med høy alvorlighetsgrad og som gir grunn til mer grundige vurderinger og tettere oppfølging.

Det er mange ulike kartleggingsverktøy, og disse ligger tilgjengelig på flere nettsider som eksempelvis helsebiblioteket.no, rvts.no, rbup.no og nkvts.no. Utfordringen kan være å velge aktuelle verktøy for den aktuelle brukeren. Imenes (2018a, s. 95) har systematisert aktuelle kartleggingsverktøy som er aktuelt for bruk i kommunalt arbeid. For selvskading- og selvmordsproblematikk er det aktuelt å kartlegge generell psykisk helse, og mer spesifikt depresjonskartlegging, eks gjennom screeningen med Becks depresjonsskala (BDI). I veiviseren Selvskading og selvmordsatferd som ikke tidligere er kartlagt er det systematisert aktuelle spørsmål for kartlegging rundt omfanget av selvskading (Helsedirektoratet, 2017b), og som vil være sentrale å benytte seg av. Imidlertid har jeg ennå ikke funnet gode kartleggingsverktøy for selvskading- og selvmordsatferd, og jeg har derfor, i mitt møte med ungdom med slik problematikk, benyttet deler av nyttige verktøy fra behandlingsmetoden Dialektisk atferdsterapi. Dette har vært nyttig både som verktøy for vurdering av alvorlighetsgrad, samt i behandlingsøyemed.

I kommunal helsetjeneste brukes kodeverket International Classification of Primary Care (ICPC-2) for å dokumentere kontaktårsaker, helseproblemer og diagnoser. Den har grove kategorier som gir mulighet for enklere vurderinger, eksempler på vanskelighetskategorier kan være «depresjonsfølelse» eller «følelse angst/nervøs/anspent». Psykiske symptomer og plager ligger innenfor kodene P01-P29, mens psykiske lidelser ligger innenfor kodene P70-P99 (Direktoratet for e-helse, 2018). Som rundskrivet poengterer skal altså diagnostisering være en del av den helhetlige vurderingen i kommunalt arbeid (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017b). Der tilstanden til pasienten tilsier det kan det også etter utredning være aktuelt å bruke det diagnostiske systemet ICD-10.

Kort om utforming av tjenestetilbudet i aktuell kommune og min erfaring
Kommunen jeg jobber i har 55 000 innbyggere. Skolehelsetjenesten og HFU i kommunen følger ordinære retningslinjer og krav, slik redegjort for i tidligere avsnitt. Vi følger ungdom til de er 23 år, som er tre år lenger enn forskriftene beskriver. Jeg er ansatt som eneste psykolog, og er dermed den eneste med diagnostisk kompetanse ansatt i enheten. HFU i kommunen har lege tilstede noen timer i uken, der legens arbeidsoppgaver hovedsakelig er begrenset til somatiske konsultasjoner. Det er helsesykepleiere eller sykepleier uten tilleggsutdanning som er mine nærmeste kollegaer. I tillegg samarbeider jeg med øvrige kommuneansatte, samt kommunens 44 fastleger.

Psykososiale problemer er hovedårsakene til at ungdommer søker hjelp ved HFU. Det første året jeg var ansatt som psykolog ved HFU snakket jeg med 112 ungdommer, og det er til enhver tid mange ungdommer på min venteliste. Jeg hadde fra før erfaring fra BUP, hvor jeg som en del av stillingen hadde vært psykolog i akutte vaktsaker. Jeg hadde også tatt full utdanning som terapeut i Dialektisk atferdsterapi, og jobbet fast i DBT team, hvor vi jobbet spesifikt med ungdom som slet med tilbakevendende selvskadings- og selvmordsatferd.

Min egen «standard utrednings- og behandlingsplan»
Som psykolog i BUP er man vant til å ha utredningsforløp med en forholdsvis fast plan med «må»-oppgaver i utredningsprosessen, eks innhente anamnestiske opplysninger, klinisk diagnostisk intervju og evnekartlegging. Dette er nokså grundige og tidkrevende utredninger. Med den kortvarige kontakt som var skissert for ungdom i HFU fant jeg ut at det her var aktuelt å lage min egen standard utredningsplan og behandlingsplan for ungdommen. Jeg laget meg følgende plan3, som jeg brukte i møte med ungdommen med selvskadings- og selvmordsatferd:

Utredningsplan:

- Bli kjent: ungdommen forteller sin historie, med eller uten foresatte/helsesykepleier, kartlegge familiesituasjon med genogram og skoleferdighet/skolesituasjon.

- Gjennomgang av sårbarhetsfaktorer/beskyttelsesfaktorer,- selvmordsrisikovurdering, jmf nasjonale retningslinjer.

- Kartlegge generell psykisk helse med Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) for dem under 18 år, og Symptom Checklist-90 (SCL-90) for dem over 18 år.

- Kartlegge ved hjelp av Becks Depression Inventory (BDI), og evt ta delene som omhandler depresjon i de diagnostiske intervjuene Mini Internasjonalt Nevropsykiatrisk Intervju (MINI), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Kiddie-sads) eller Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS).

- Kartlegge aktuelle traumer med Child and Adolescent Trauma intervju (KATE) eller aktuelle deler fra Kiddie-sads, MINI eller ADIS.

- Innhente informasjon fra aktuelle samarbeidspartnere som fastlege, barneverntjenesten, PPT, lærer/miljøterapeut på skolen med flere.

En slik utredning vil kunne gjennomføres på to til fire timer.

Behandlingsplan:

- Introdusere kognitive diamanten, med psykoedukasjon ifht ungdommens opplevelse.

- Bruk av revidert Dagbokskort til registrering av selvskadings- og selvmordsatferd, og introdusere og undervise i aktuelle ferdigheter til å mestre situasjonen. Dagbokskortet blir brukt som hjemmeoppgave mellom samtalene.

- I hver time: Klient- og resultatstyrt praksis ved hjelp av KOR5-skjema.

Denne type behandling kan vurderes igangsatt parallelt med utredningen.

Det å ha en mer konkret plan for kontakt med ungdommen har vært til stor hjelp i det daglige for å systematisere og kvalitetssikre mitt arbeid. Som nevnt tidligere er mye av min plan laget på bakgrunn av erfaring fra psykisk helsevern for barn og unge, og jeg har tilpasset den til rammene innenfor HFUs tiltenkte arbeid med barn og unge. I det følgende avsnitt vil jeg belyse spesialisthelsetjenesten, som er helt sentral i utredning og behandling av ungdom med selvskadings- og selvmordsatferd.

Psykisk helsevern
Psykisk helsevern er delt i psykisk helsevern for barn og unge og psykisk helsevern for voksne. I min stilling må jeg forholde meg til disse to, avhengig av ungdommens alder. Som beskrevet i avgrensningen vil jeg imidlertid her ta utgangspunkt i psykisk helsevern for barn og unge.

I det daglige arbeidet er jeg avhengig av hva spesialisthelsetjenesten definerer som sine oppgaver, og jeg må derfor ha en forståelse for hva jeg kan forvente at pasienter får hjelp til fra dem, og hva jeg selv og kommunen må bistå med. Jeg vil derfor kort presentere hvilke lover, forskrifter og veiledere som legger premissene for denne ansvarsfordelingen, samt kort hvordan det er utformet ved det lokale sykehuset.

Psykisk helsevern for barn og unge og Prioriteringsveilederen
Psykisk helsevern for barn og unge dekker primært barn og ungdom i alderen 0-18 år. Der behandlingen har startet før 18 år, kan behandlingen videreføres til de er 23 år. Psykisk helsevern er et vidt fagfelt, og arbeidet skal foregår tverrfaglig med et helhetlig perspektiv. Utgangspunktet for forståelsen av psykiske vansker skal ha et bio/psyko/sosialt/pedagogisk perspektiv. Prioriteringsveilederen beskriver en forventning om at det skal skilles mellom normale reaksjoner på normale livshendelser og psykiske lidelser. Videre er veilederen tydelig på at det skal være en forventet nytte, det vil si forbedring av helsetilstanden til pasienten, etter hjelp fra spesialisthelsetjenesten. For at spesialisthelsetjenesten skal konkludere med avslag på hjelp, må de innhente nødvendig informasjon for å få tilstrekkelig kunnskap om pasienten og dens situasjon (Helsedirektoratet, 2015).

Det er individets situasjon og belastning som skal tillegges vekt, med det menes at det er den psykiske tilstanden og «lidelsestrykket» som skal avgjøre om det skal tilbys hjelp. Det står videre at spesifikke hendelser ikke skal være avgjørende for hjelp. Imidlertid beskrives det i den samme veilederen at noen barn og unge er i ekstra sårbare situasjoner, slik som barn i barnevernet, barn av foreldre med rusmisbruk og/eller psykiske problemer, flykninger og barn- som blir mobbet eller har det vanskelig på skolen. Disse bør prioriteres og gis kortere ventetid. Veilederen tar frem enkelte symptomer som spesielt alvorlige. Her nevnes konkret selvmordsfare som alvorlig og som en tilstand som bør prioriteres. Prioriteringsveileder skiller altså mellom ulike tilstander som gir rett, og angir forskjellige tidsfrister for hjelp og oppstart i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveilederen skal sikre lik vurdering om behov for helsehjelp uavhengig av hvor man bor i landet (ibid).

Prioriteringsveilederen – Selvskading
I prioriteringsveilederen (kap. 2.10) står det om hvordan spesialisthelsetjenesten skal tilby inntak vedrørende selvskading. Det skilles mellom alvorlig selvskading og moderat selvskading, med henholdsvis frist på fire og ti uker. Helsehjelpen skal i spesialisthelsetjenesten bestå av utredning og behandling, og det begrunnes med at tilstanden anses å være alvorlig, samt at helsehjelpen anses sannsynlig å være nyttig og kostnadseffektiv. I kapittelet angis det også individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start av helsehjelp for pasienten. Dette er grad av komorbiditet, psykososial situasjon, individuelle ressurser, mistenkt grunnlidelse, depresjon, ustabil og impulsive personlighetstrekk og antall av skademetoder (Helsedirektoratet, 2015).

Utforming av tjenestetilbudet ved samarbeidende spesialisthelsetjeneste
Psykisk helsevern for barn og unge, samt psykisk helsevern for voksne er lokalisert i samme kommune som jeg jobber, og den geografiske avstanden er relativt kort fra min aktuelle arbeidsplass. Både psykisk helsevern for voksne og psykisk helsevern for barn og unge har inntaksteam som vurderer henvisinger som kommer, hovedsakelig skriftlige henvisinger der hastegraden ikke er akutt. Psykisk helsevern for voksne i aktuell kommune har en vaktordning hele døgnet.

Vaktordningen for barn og unge er kun dagtid. Vakt er tilgjengelig per telefon for å drøfte aktuelle bekymringer, og de skal ha mulighet til å sette opp akutt-timer samme dag. På kveldstid er det etablert rutiner for kontakt med legevakt, som koordinerer med vakthavende i psykisk helsevern for voksne. På kveldstid er vakthavende ansvarlig for både barn, unge og voksne. Dette er en intern avtale på det lokale sykehuset. Referansene til dette avsnittet er i hovedsak hentet fra erfaringer jeg har gjort meg som psykolog både i psykisk helsevern og i kommunen, og fra samarbeid med kjente og tilgjengelige fagfolk. Disse erfaringene har vært til stor nytte i møte med ungdom med selvskadings- og selvmordsatferd. I de følgende diskusjonsavsnittene vil jeg ta utgangspunkt i lovverket og det veiledende materiell som jeg har redegjort for, og hvordan dette, sammen med erfaringer, og de faktiske utformingene av tjenestene lokalt kan bidra til å gjøre de nødvendige vurderingene og intervensjonene når det kommer til selvskadings- og selvmordsatferd. Jeg vil belyse denne situasjonen ved bruk av kasuset om Hanne.

Diskusjon
Jeg innledet denne oppgaven med å beskrive mine forventinger til tyngden i vanskene til ungdommen som jeg skulle møte ved HFU. Disse forventningene stemte ikke med de faktiske utfordringene ungdommen hadde. Kasuset om Hanne illustrerer at problematikken kan være alvorlig i skolehelsetjenesten i kommunen. For å utøve min profesjon på en god måte, for å ivareta og hjelpe ungdommen, og for å ivareta meg som enslig psykolog i tjenesten, er det nødvendig å kjenne til lovverk, føringer og veiledere sentralt, men det er også avgjørende viktig å kjenne til de faktiske utformingene av begge nivåene av helsetjenestene lokalt.

Samhandling og samarbeid
Som redegjort for i de tidligere avsnittene er både kommunen og spesialisthelsetjenesten gjennom lover og forskrifter forpliktet til å samhandle og samarbeide. Dette gjelder både på systemnivå og på individnivå. Innad i tjenestene er det også tydelige krav til samhandling og samarbeid, eks tverrfaglighet, kollegial støtte og rådføring for å ivareta forsvarlighetskravet.

Når en ungdom, slik som Hanne i kasuset, er 16 år eller eldre, er det ifølge Pasient- og brukerrettighetsloven (1999) avveininger man må ta for å ivareta taushetsplikten. I Hannes tilfelle ble det fra hennes ståsted beskrevet et mer distansert forhold til egne foreldre, og hun var tydelig på at hun ikke ønsket at de skulle kontaktes. Samtidig hadde hun hatt økende selvmordstanker, og hun var også nært et forsøk, ved å sitte ved en tungt trafikkert vei. For at foreldrene skulle ivareta sitt foreldreansvar var det vurdert som nødvendig at foreldrene ble informert om situasjonen, slik det gis adgang til ut ifra bestemmelser om unntak fra taushetsplikt for ungdom over 16 år når det kommer til selvmordsfare. Vi valgte også å sette inn en helsesykepleier som ikke kjente jenta i arbeid med foreldrene, for at jenta i størst mulig grad skulle fortsette å oppleve en trygg og god relasjon til sin skolehelsesykepleier. I dette tilfellet valgte jeg og samarbeidende helsesykepleier å fordele oppgavene, slik at helsesykepleieren snakket med foreldrene og jeg ivaretok relasjonen til jenta. Etter samtalen med foreldrene gikk Hanne med på en felles samtale på HFU, og vi fikk observert at relasjon mellom datter og foreldre tilsynelatende var ivaretagende og god, og vi kunne være mere trygge på å sende jenta hjem med dem. I prosessen var det godt at vi var to kollegaer somutfylte og støttet hverandre, og som sto sammen i vurderingene. Samtidig var jeg hele tiden klar over at det var jeg med min profesjon som hadde det endelige ansvaret for den foreliggende selvmordsrisikovurderingen.

I Hannes tilfelle hadde vi flere valg av fremgangsmåte for å vurdere og intervenere ifht selvmordsrisikovurdering og videre tiltak, og vi valgte i første omgang å følge henne opp innad i HFU. Foreldrene ble involvert og vi satte opp ny time relativt kort tid etter samtalen for videre utredning og oppfølging, før en skriftlig henvising til spesialisthelsetjenesten ble sendt, i samarbeid med fastlege. Gjennom dette mener jeg vi fulgte lover og forskrifter for hva vi i kommunehelsetjenesten også er pliktet til å tilby. Alternativt kunne jeg i samtalen med helsesykepleien som tok kontakt med meg angående Hanne, rådet henne til å selv ta kontakt med vakttjenesten på det lokale BUP, slik at en selvmordsrisikovurdering ble gjort i spesialisthelsetjenesten med en gang. En annen fremgangsmåte kunne vært at helsesykepleieren tok kontakt med jentas fastlege, slik at vurderingene ble gjort der.

I de følgende avsnittene vil jeg diskutere hva som kan være medvirkende til de valg som blir tatt i vurderinger og intervensjoner overfor ungdom med selvskadings- og selvmordsatferd.

Hensyn til ungdommen og/eller hensyn til psykologen
De fleste ungdommer som kommer til HFU kjenner ikke forskjell på de ulike nivåene i tjenestetilbudene, og flere blir overrasket og skuffet over at de må «sendes» videre fordi utredningen viser at de kan ha rett til hjelp i spesialisthelsetjenesten. Ungdommen har oppsøkt hjelp, blitt kjent og åpnet seg, men skal i denne sårbare fasen ikke fortsette samtale hos meg. Samtidig står de i en ventelistesituasjon over flere uker, og trenger noen å støtte seg til i denne perioden. Når jeg møter ungdom er jeg tydelig på å informere om rammene for psykologtjenesten vår. I Hannes tilfelle vurderte vi at HFU skulle gå inn i situasjonen, men var klar over at kontakten her kunne komme til å bli en «mellomstasjon», mellom helsesykepleieren på skolen og spesialisthelsetjenesten. Begrunnelsen til at vi valgte dette som en mellomstasjon var først og fremst for å se hvordan vi kunne hjelpe på vårt nivå. Dette var en alvorlig sak, slik at helsesykepleieren hadde behov for samarbeid med meg som psykolog både i ventetiden til spesialisthelsetjenesten, og i eventuelt videre arbeid etter mulig behandling i BUP. Dernest var det nødvendig å ta denne runden for å gjøre en grundigere kartlegging og utredning, med løpende vurdering av selvmordsrisiko, og datainnsamling med henblikk på viderehenvisning til spesialisthelsetjenesten. Denne type forarbeider er forventet fra spesialisthelsetjenestens side. Ofte vil henvisingen skje i samarbeid med fastlegen, både for å trekke fastlegen inn i saken, og fordi en henvising til BUP skal inneholde en somatisk undersøkelse. Som del av den faglige vurderingen måtte vi ta en avgjørelse på om hvorvidt kontakten med så mange fagpersoner hadde en negativ innvirkning på jenta. Før Hanne kom i kontakt med psykologen på BUP hadde hun snakket med fire fagpersoner; to helsesykelpeiere, fastlegen og meg som psykolog. Helsesykepleieren hun møtte på skolen hadde hun fått spesielt god kontakt med, samtidig som helsesykepleieren var godt kjent med de faktorene i skolemiljøet som påvirket jentas psykiske helse.

I noen tilfeller kan det være aktuelt å veilede og støtte helsesykepleier på skolen til å stå i bekymringsfulle saker, for å skjerme ungdom fra å måtte forholde seg til flere hjelpere. Det er også et alternativ at jeg kan være hovedkontakt for ungdommen i en slik situasjon. Det er relativ kort tid siden jeg selv var psykolog på BUP, og jeg kjenner tilbudet der godt, det har derfor vært lett tilgjengelig å ta en telefon til den nærmeste BUP for å drøfte aktuelle saker. På den måten følger jeg regelverk, eksempelvis forsvarlighetskravet, jeg kan dokumentere i journal at vurderingene er gjort i samarbeid med vakt ved den lokale BUP, jeg kan ha større faglig trygghet i mine vurderinger, og dette kan skjerme ungdommen fra å treffe flere fagpersoner. I denne aktuelle saken vurderte vi likevel å gå grundig og bredt inn, da jeg mente at helsesykepleier på skolen representerte kontinuiteten og tryggheten for jenta, mens jeg representerte en styrking av faglig forsvarlighet i en krevende situasjon. Kontinuiteten er viktig å støtte opp under både når ungdom går i behandling hos meg på HFU, i behandling på BUP og etter avsluttet behandling. Helsesykepleier er lettere tilgjengelig på den arenaen jenta oppholder seg enn både jeg i HFU eller behandler i BUP er.

Som psykolog i kommunen har jeg lav terskel for å ta kontakt med spesialisthelsetjenesten. Jeg tar også hyppig kontakt med samarbeidende fastlege. Ofte gjør jeg det, fordi jeg trenger å ha noen å gjøre vurderingene sammen med. Det er også tilfeller der jeg tar kontakt med fastlege eller spesialisthelsetjeneste fordi jeg er redd for konsekvensene av å ikke ha gjort det, om det verst tenkelige skulle komme til å skje. Å miste noen i selvmord er noe alle behandlere frykter. Stadig dukker selvmord opp som tema i media, senest høsten 2018 da NRK belyste dette grundig (Moland og Hjorthen, 2018). Å forutse selvmord kan hverken psykologer eller andre fagpersoner (Flor og Isaksen, 2018). Vi kan gjenkjenne risikofaktorer hos pasienten, men det å virkelig utføre selvmordet er det kun pasienten som selv rår over. Allikevel føler de fleste fagpersoner, inkludert meg selv, så stort ansvar for dette, at vi nok vil gjøre det vi kan for å unngå en slik erfaring. Dette kan føre til at vi foretar oss tiltak som mer er for å «ha ryggen fri» enn at det er nødvendig utfra alvorligheten i sakene. Vi ønsker ikke at et tilsyn etter et selvmord skal føre til beskyldninger om at det ikke er gjort tilstrekkelige og gode nok vurderinger. Å jobbe med ungdom vil alltid innebære risiko for selvmord. Tjenestene må derfor etablere systemer som ivaretar oss som psykologer i kommunene.

Selvmord og alvorlig selvskading vil alltid kunne skje, både når ungdom er i kontakt med kommunal tjeneste og i spesialisthelsetjeneste. Frykten for at det kan gå galt må ikke gjøre oss unnvikende overfor disse ungdommene. Psykologer kan bidra med kompetanse til å utforme tjenester hvor kartlegging og utredninger kan være med på å forebygge og forhindre alvorlig selvskading og selvmord.

Kartlegging, utredninger og diagnostisering i kommunen
Som jeg i de innledende avsnittene har gjort rede for, skal det både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjeneste gjøres god kartlegging og utredning ved hjelp av verktøy. Dette er med på å kvalitetssikre arbeidet vi gjør. Allikevel har jeg, både som psykolog i spesialisthelsetjenesten og i kommunen, møtt både ungdom og samarbeidspartnere som er skeptisk til bruk av systematisk kartleggingsverktøy. De kan mene det blir for mye skjema og for lite relasjon og at denne arbeidsformen er til liten nytte for ungdommen. Gjennom arbeid i kommunen ble jeg noe mer usikker på i hvilken grad jeg der skal benytte meg av utredningsverktøyene jeg hadde brukt ved BUP. Etter min erfaring trenger det ikke være noen motsetning mellom systematiske utredningsmetoder og utvikling av relasjon. Det gjelder å bli godt kjent med verktøyene som blir brukt, og bruke disse på en god og smidig måte, slik at ungdommen blir godt ivaretatt. Når ungdom blir forklart grunnen til at vi jobber på denne måten, er det mitt inntrykk at mange ungdommer opplever det som en profesjonell måte å bli møtt på, og at de føler seg tatt på alvor.

Når den nye loven om at alle kommuner skal ha tilgang til psykologkompetanse fra 2020 blir gjeldende, blir det nå stadig diskutert mellom engasjerte kommunepsykologer hvordan vi skal utøve vår profesjon (Johannessen, 2017, Imenes, 2018b, 2018c og Schjødt, 2018, 2019). Vi har ennå ikke forskriftsfestet oppgaver, men som en profesjon med diagnosekompetanse og krav om diagnostisering i kommunen blir det naturlig at vi må forholde oss til dette. Hvor omfattende og spesifikt det skal gjøres vil trolig bli en diskusjon fremover.

I mitt tilfelle som psykolog på HFU møtte jeg flere ungdommer hvor det er aktuelt å gjøre utredninger, både for å tilby den rette behandlingen, men også som godt grunnarbeid før en eventuell henvising videre. Selv om prioriteringsveilederen gir rett til helsehjelp når det kommer til selvskadings- og selvmordsatferd, hadde jeg også erfaring med at ungdom hadde fått avslag fra BUP etter henvisning kun fra fastlege, med begrunnelse at kommunen selv måtte gjøre det de er pålagt. Den lokale BUP var selvfølgelig klar over min stilling og min kompetanse når det kom til denne problematikken, og ønsket at kommunen bidro med sitt, da også pågangen hos dem er stor.

I Hannes tilfelle brukte jeg min «standard utrednings- og behandlingsplan», som jeg ofte bruker i møte med ungdom som sliter med samme problematikk. Skåren på BDI var høy, hvilket ga indikasjon på at hun hadde behov for behandling ut over rammene for psykologtilbudet ved HFU. Det samme gjaldt skåren på SDQ når det kom til emosjonelle vansker. KATE kartlegging viste samtidig at hun hadde opplevd alvorlige mobbeepisoder på skolen. Dette var utredning som ble viktig å ta med i den skriftlige henvisningen til spesialisthelsetjenesten. Når det kom til diagnostisering ble det i dette tilfellet ikke spesifisert med kode fra ICPC-2 eller ICD-10 i journalsystemet som jeg bruker eller i henvisingen videre. Imidlertid ble det i henvisingen beskrevet at det var behov for generell diagnostisk utredning ved BUP, men med spesifikt fokus på depresjon og emosjonelle svingninger.

Diagnostisering er ennå lite vektlagt i kommunehelsetjenesten. Når jeg henviser til BUP ønsker jeg brei kartlegging med tanke på diagnostisering der. En tentativ beskrivelse av i hvilken retning utredningen bør gå har jeg vurdert som tilstrekkelig fra min side inntil nå. Ifølge rundskriv fra Helse- og Omsorgsdepartementet (2017b), jfr. avsnitt 3.1.3, er det forventet at psykologer skal sette diagnose. Det er imidlertid ulik praksis på dette i kommunene, og vi som psykologer bør fortsatt delta i diskusjonene om hvordan dette skal praktiseres,- til beste for ungdommen. Det er et poeng at det bør være forskjell på oppdrag i spesialisthelsetjenesten og i kommunene, og at disse tjenestene kan komplettere hverandre og støtte hverandre.

Fastlegene har krav på seg til diagnostisering, og dette benyttes også som statistisk materiale. Når vi samarbeider med fastlegene, blir diagnoser, her ICPC-2, registrert i deres system. Hanne hadde ikke tidligere hatt kontakt med sin fastlege, og de kjente hverandre ikke. Når utfordringene til en ungdom er av slik alvorlighetsgrad som i hennes tilfelle, mener jeg det uansett er nødvendig å ta kontakt med fastlegen for medisinsk kartlegging. Fastlegene er sentrale fagpersoner i primærhelsetjenesten, og de kan utelukke somatiske årsaker til psykisk uhelse. Med innføring av pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern for barn og unge, stilles det nå mer krav til koordinerte henvisinger, og fastleger skal helst være kontaktperson mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen (Helsedirektoratet, 2019). Med mine tidsbegrensinger ifht oppfølging av ungdom, er fastleger gode å samarbeide med. Flere fastleger er stabile, de har bred kompetanse og god kjennskap til øvrig familie, samtidig som flere fastleger i vår kommune også har videreutdanning i kognitiv terapi. I noen tilfeller kan det være aktuelt at ungdommer i ventetiden til timer på BUP, i tillegg til samtaler hos meg, møter til timer hos fastlegen. Det er da viktig med samarbeid om ansvarsfordeling og fremdrift/plan i behandlingen, slik at det ikke blir forvirrende for ungdom. I tilfeller med selvskadingsatferd har fastlegene her også et annet mandat enn psykologer, da de har mulighet til å gjøre undersøkelser av kroppen.

Behandling i skjæringspunktet mellom de to tjenestenivåene
I retningslinjene til HFU står det som tidligere redegjort for at ungdom som har psykiske plager bør få oppfølgende samtaler ved behov. Som psykolog ved HFU har jeg hele tiden hatt fokus på at ungdom som oppsøker tjenesten skal oppleve at kontakten med meg er til nytte for utfordringene de kommer med, og at kartlegging og utredning ikke skal bli for dominerende. Som beskrevet i «min utrednings- og behandlingsplan» benytter jeg KOR-skjema som bidrar til økt brukermedvirkning i arbeid med ungdom. Dette skjemaet gir meg tilbakemelding på ungdommens opplevelse av samarbeid og av om behandlingen bidrar til ønskede endringer. Ungdommens forståelse får da betydningsfull innflytelse i utforming og gjennomføring av behandlingstilbudet. Statlige føringer vektlegger i stor grad brukermedvirkning. Jeg har opplevd det veldig nyttig og informativt å bruke KOR skjema i møte med ungdom som skader seg selv og/eller som har selvmordstanker. Det gir meg en indikasjon på hvor vanskelig ungdom har det, og hva de kan oppleve er årsaken til dette ved hjelp av et relativt enkelt verktøy. Samtidig kan det være et god verktøy for å vurdere hvordan plagene til ungdommene utvikler seg over tid, og kan på den måten brukes som god tilleggsinformasjon til en henvising til spesialisthelsetjenesten.

På samme måte som KOR-skjema har jeg erfart at Dagbokskortet er anvendelig både når det kommer til å vurdere symptomtrykket og utvikling av dette over tid. Ungdommen registrerer her grad av selvmordstanker og selvskadingstrang, samt om de faktisk har hatt selvmordsforsøk eller har skadet seg. Jeg opplever det også som et godt verktøy for å diskutere med ungdommen hva de selv har gjort for å få det bedre, samt at jeg kan bidra med elementer fra et evidensbasert behandlingstilbud som er rettet direkte mot ungdom som sliter med selvskadings- og selvmordsatferd, gjennom å undervise i DBT-ferdigheter.

Etter den akutte selvmordsrisikovurderingen av Hanne fulgte jeg henne opp innenfor rammene av psykologtilbudet ved HFU. Mot slutten av kontakten hadde hun fylt ut flere Dagbokskort og dette viste tydelig reduksjon i selvskadingstrang og selvmordstanker. Også KOR-skjemaene viste mindre vansker. Hun begynte så å bli usikker på om hun ønsket behandlingstilbud ved BUP, der hun hadde fått rettighet til inntak. Det var lengere vei til BUP fra skolen og hjemmet, og hun ble usikker på hva BUP kunne gjøre annerledes enn det vi hittil ved HFU hadde arbeidet med. Hun hadde, som nevnt, også en god relasjon til helsesykepleieren på skolen. I løpet av ventetiden til samtaler ved BUP hadde altså situasjonen til Hanne endret seg, og alvorlighetsgraden var ikke lenger like høy. Veilederen for psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunen, understreker at de som kan behandles i kommunen skal behandles i kommunen. I denne beskrevne situasjonen, kom jeg som psykolog i et dilemma om vi skulle opprettholde henvisingen til BUP eller fortsette behandlingen i kommunal tjeneste. Dette ville også ha betydning for hennes historie, og kanskje syn på seg selv omkring de vanskene hun hadde i ungdomstiden. Jenta lurte også på om jeg kunne snakke med henne om situasjonen igjen skulle bli vanskelig. Dette var også noe helsesykepleier på skolen ble opptatt av, da hun eventuelt ble den som fulgte opp jenta fra skolehelsetjenesten når jeg avsluttet.

Psykologer i forebyggende tjenester og lavterskeltilbud er ennå ofte alene i sin profesjon, og det er ennå gjerne opp til enhver psykolog hvordan de vil utføre sin psykologrolle. I mitt tilfelle var nærmeste leder tydelig på ønsket om at flest mulig skulle få et psykologtilbud, dvs. korte behandlingsforløp for den enkelte. Jeg kjente derfor stadig på presset om å ta inn nye ungdommer, samtidig som mange av de henviste ungdommene hadde behov for tid langt utover det som var ønsket fra ledelsen. Jeg ble usikker på om kommunen brukte min kompetanse på mest mulig effektiv måte, til reell nytte for så mange som mulig. Ventelisten over ungdom som skulle til meg bare økte, noe som førte til økt stress og spørsmål om vi organiserte vår tjeneste rett. Jeg så et behov for et tilbud til dem som faller mellom kommunal tjeneste og spesialisthelsetjenesten, eventuelt en opptrapping av psykologer i HFU. Siden spesialisthelsetjenesten ser for seg at kommunen skal ta over flere oppgaver, er dette et område kommunen bør jobbe videre med for å få økt samsvar mellom forventninger til og muligheter for behandling. Regjeringen har nå utarbeidet en strategiplan for 2017-2022; Mestre hele livet. Regjeringens strategi for god psykisk helse (Helsedirektoratet, 2017a). Her tas dette opp, og spesielt er brukere og pårørende opptatt av og etterspør «en dør inn», nettopp for å slippe å bli henvist mellom ulike instanser. I denne strategiplanen drøftes spørsmål knyttet opp til oppgaveforelding mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten.

Jeg innledet denne oppgaven med å vise til at 40 % av dem som kom til meg første måneden på HFU skadet seg og/eller hadde selvmordstanker. Altså en problematikk som etter prioriteringsveilederen ville gitt rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Av disse var det kun et fåtall jeg faktisk viderehenviste. Faktorer som påvirker bruk av henvising har jeg forsøkt å beskrive i denne diskusjonen. Hvilke avgjørelser vi tar i slike problematikker, avhenger av hva vi har som kompetanse, erfaring og kapasitet, hvilke tiltak som ellers finnes i kommunen, og hva ungdommen selv vil. Hvilke tilbud den lokale spesialisthelsetjeneste har, vil også påvirke avgjørelsene i de enkelte tilfellene. Noe tydelige skjæringspunkt mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste er det ikke enkelt å beskrive. De sentrale føringene og veiledende materiell vedr. innhold i utredning og behandling, gir heller ikke noe tydelig svar.

Konklusjon
Ungdom med selvskadings- og selvmordsatferd har ifølge lovverk og veiledende materiell rett til kartlegging, utredning og intervensjon både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Samhandling og samarbeid er påkrevd, både for å ivareta at ungdommen får kontinuitet i oppfølgingen, men også for å ivareta oss som fagpersoner i krevende saker. Vi skal rådføre oss i tilfeller vi er usikre, både med kollegaer, ledere og spesialisthelsetjenesten. Per i dag kan det se ut som det er opp til den enkelte psykolog at en rådfører seg med aktuelle fagpersoner. Jeg mener imidlertid at det bør være et kommunalt ansvar på systemnivå å ha ordninger som legger til rette for at de som jobber med så alvorlige saker får støtte både faglig og personlig, for at psykologer vil ta stillinger i kommunene.

Mer ansvar for oppfølging av psykisk uhelse blir nå overført til kommunen, og det blir etter hvert flere psykologer i tjenestene. Selv om psykologer i kommunen har kompetanse på selvmordsrisikovurderinger skal vi alltid følge aktuelle føringer, samt forsvarlighetskravet i Helsepersonelloven. Per i dag er det mindre tydelige nasjonale føringer for oss med diagnosekompetanse når det kommer til selvmordsrisikovurderinger i kommunale tjenester, og dette bør klargjøres. I tillegg trenger man at kommunen satser på kompetanseheving for kommunepsykologer, slik at psykologer har mulighet til å holde seg faglig oppdatert hva gjelder utredning og behandlingsformer, slik prinsipperklæring for evidensbasert praksis gir oss føringer på.

Det ville være ønskelig at sentrale myndigheter la klarere føringer angående skjæringspunktet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Selv om det kommer føringer, kommer vi aldri unna utfordringen med å bruke et godt psykologfaglig skjønn. I tillegg til psykologfaglig skjønn er det til støtte i utøvelse av faget at vi har føringer og veiledende materiell vedrørende kartlegging og utredning, samt anbefalt oppfølging.

Jeg hadde før jeg ble ansatt i kommunen erfaring med å jobbe spesialisthelsetjenesten, og hadde samtidig erfaring derfra med en behandlingsform spesifikt rettet inn mot denne gruppen. Dette ga meg en trygghet i møte med utfordringene hos disse ungdommene, både behandlingsspesifikt, men også trygghet på hvilke saker som burde overføres til spesialisthelsetjenesten. Når jeg med denne erfaringen likevel har opplevd arbeidssituasjonen med selvskadende og selvmordstruet ungdom såpass utfordrende, så stiller jeg spørsmålstegn ved forsvarligheten til at relativt nyutdannede psykologer sannsynligvis kommer til å gå inn i denne type stillinger. Det tilsier i alle fall behov for rask og grundig innsats for å få på plass mer konkrete føringer for tjenesten og etablering av et system for veiledning og kompetanseheving for psykologer i denne type stillinger. Slik jeg nå oppfatter signaler både i de politiske- og psykologfaglige miljøene, så er jeg svært optimistisk til at dette nå er under utvikling.

Litteraturliste
Direktoratet for e-helse (2018). ICPC-2. Den internasjonale klassifikasjonen for primærhelsetjenesten. Nedlastet fra https://ehelse.no/standarder-kodeverk-og-referansekatalog/helsefaglige-kodeverk/icpc-2-den-internasjonale-klassifikasjonen-for-primerhelsetjenesten

Fleiner, R. L. (2017). 8 av 10 kvitt selvskading etter dialektisk atferdsterapi. NAPHA. Nedlastet fra https://www.napha.no/content/21218/8-av-10-kvitt-selvskading-etter-dialektisk-atferdsterapi

Flor, J. og Isaksen, J (2018). Nei, vi psykologer kan ikke forutse selvmord -Forventningene til oss er urealistisk høye. Aftenposten. Nedlastet fra https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/jPeAoA/Nei_-vi-psykologer-kan-ikke-forutse-selvmord--Jorgen-Flor-og-Jannike-Isaksen

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten av 3. april 2003. Nr. 450. Nedlastet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2018-10-19-1584

Halvorsen, P. (2017). En god dag for psykisk helse. 08. juni 2017 (endret 28. september 2018) Psykologforeningen.no. Nedlastet fra https://www.psykologforeningen.no/politikk/psykolog-i-kommunen/en-god-dag-for-psykisk-helse

Helsedirektoratet (2007). Veileder Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene. IS-1405. Oslo: Helsedirektoratet

Helsedirektoratet (2015). Prioriteringsveilederen – psykisk helsevern for barn og unge. Nedlastet fra https://helsedirektoratet.no/Retningslinjer/Psykisk%20helsevern%20for%20barn%20og%20unge.pdf

Helsedirektoratet (2016). Metoder og verktøy. Nedlastet fra https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy

Helsedirektoratet (2017a). Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Nedlastet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten/seksjon?Tittel=helsestasjon-for-ungdom-11113#oppdage-psykiske-plager-og-lidelser:-helsestasjon-for-ungdom-bør-bidra-til-å-oppdage-psykiske-plager-og-lidelser-hos-ungdom-sterk-anbefaling

Helsedirektoratet (2017b). Veiledede materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord. Nedlastet fra https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/selvmord-og-selvskading/veiledende-materiell-for-kommunene-om-forebygging-av-selvskading-og-selvmord

Helsedirektoratet (2017c). Videre oppfølging etter kartlegging. Nedlastet fra https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/selvmord-og-selvskading/veiviser-selvskading-og-selvmordsatferd-som-ikke-tidligere-er-kartlagt#videre-oppfølging-etter-kartleggingen

Helsedirektoratet (2019). Psykiske lidelser – pakkeforløp barn og unge. Pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge. Nedlastet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge

Helse- og omsorgsdepartementet (2017a). Mestre hele livet. Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017-2022). Plan/strategi 25.08.2017

Helse- og omsorgsdepartementet (2017b). Om helse- og omsorgstjenestelovgivningens anvendelse ved lavterskeltilbud – særlig krav til dokumentasjon og diagnostisering. Rundskriv I-4/2017. Nedlastet fra
https://www.regjeringen.no/contentassets/c5e5c1d7928145b3b08148482a59969f/rundskriv_i-4-2017.pdf

Høstmælingen, A. (2016). Hva er en psykisk diagnose? Psykologforeningen. 19. januar 2016 (endret 16. april 2018) Nedlastet fra https://www.psykologforeningen.no/publikum/videoer/videoer-om-psykiske-lidelser/hva-er-en-psykisk-diagnose2

Imenes, A-K. (2018a). Allmennpsykologi. Psykisk helsehjelp i kommunen, 1. utg, Gyldendal Norsk Forlag

Imenes, A-K. (2018b). Det er ikke farlig å snakke for mye. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 56, nummer 11, 2018, side 1038-1039

Imenes, A-K. (2018c). Snakk med fastlegene. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 56, nummer 10, 2018, side 942-943

Johannessen, B. (2017). Et rundskriv til bekymring. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 55, nummer 11, 2017, side 1106-1107

Kvaal, J. (2017). Ny behandling reduserer selvskading hos ungdom. Suicidologi Vol 21 nr 1/2017

Lov om helsepersonell m.v av 2.juli 1999 (helsepersonelloven). Nedlastet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm av 24. juni 2011 nr. 30 (helse- og omsorgstjenesteloven). Nedlastet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30

Lov om pasient- og brukerrettighetsloven av 2. juli 1999. Pasient- og brukerrettighetsloven. Nedlastet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63

Moland, A. og Hjorthen, I. R. (2018). Selvmord i psykiatrien – 200 saker –bryter loven annenhver gang. NRK. Nedlatet fra https://www.nrk.no/selvmord-i-psykiatrien_-har-brutt-loven-i-91-av-200-saker-1.14295726

NSSF (2019). Fakta om selvmord og selvskading. Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF) . En del av Institutt for klinisk medisin ved Det medisinske fakultet, UiO. Nedlastet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kunnskapsressurser/fakta-selvmord-selvskading/

Rathus J. H. og Miller, A. L. (2015). DBT Skills Manual for Adolescents. The Guilford Press.

Schjødt, B.R.H. (2018). Vi bør ikke se for mye til fastlegene. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 56, nummer 11, 2018, side 1038-1039

Schjødt, B.R.H. (2019). - Jeg har tillit til kommunale psykologer. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 56, nummer 3, 2019, side 192-193

Sosial- og helsedirektoratet (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Nedlastet fra https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/3/Nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern-IS-1511.pdf

Strand, G.E. (2016). Bedre terapi med Klient- og resultatstyrt praksis (KOR). Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid. Nedlastet fra https://www.napha.no/content/14557/Bedre-terapi-med-Klient--og-resultatstyrt-praksis-KOR.

Svartdal, F. (1998). Psykologiske forskingsmetoder – en introduksjon. Fagbokforlaget

Skuterud, A. (2017) Forord i Imenes, A-K. (2018). Allmennpsykologi. Psykisk helsehjelp i kommunen, 1. utg, Gyldendal Norsk Forlag

Tørmoen, A. og Lunde, I. (2018). Alle kan gjøre noe – veiledende materiell til kommunene for forebygging av selvskading og selvmord. Suicidologi Vol 23 nr 2/2018